中国血脂管理指南（2023年）_在线真题试卷与模拟练习_中国血脂管理指南（2023年）_考试宝

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世纪美国年龄标化冠心病死亡率自 1968 年呈现下降拐点，1980~2000 年下降 40% 以上，其中控制危险因素的贡献占 44%，贡献率最大的为总胆固醇（total cholesterol，TC）水平的降低，权重占 24% [4]。然而，资料显示我国居民 TC、LDL-C、甘油三酯(　　)水平 2012 年较 2002 年有明显升高，高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）明显降低；≥ 18 岁人群血脂异常患病率明显升高 [5]，而居民对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平。因此，我国面临 ASCVD 疾病负担持续上升趋势，血脂管理刻不容缓。 2007 年在原国家卫生部疾控局支持下，中华医学会心血管病学分会组织多学科专家组成的联合委员会在 1997 年《血脂异常防治建议》 [6]的基础上制订了《中国成人血脂异常防治指南》 [7]。2016 年在原国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局的支持下，由国家心血管病中心国家心血管病专家委员会组织多学科专家，综合国内外血脂领域研究的最新进展，尤其是国内的流行病学和临床研究证据，结合国际血脂指南对其进行了全面更新，制订了《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》 [8]，提出了更适合国人的血脂管理建议，对包括基层在内的血脂异常防治起到了重要指导作用 [9]。《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》发布后，世界范围内血脂领域的研究又取得了突破性进展，进一步明确了 LDL-C 与动脉粥样硬化的因果关系；降脂药物的联合应用和降脂新药如前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（preprotein converting enzyme subtilisin kexin 9，PCSK9）抑制剂的应用，可使 LDL-C 水平降低 50%~70%，在他汀类药物治疗的基础上进一步减少主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event， MACE），再度证实了更大幅度降低 LDL-C 可带来更多的心血管保护作用 [10-11] 。这些新的临床试验结果促使诸多国外血脂指南进行了更新和修订 [12-13] ，趋于达到更严格的 LDL-C 控制目标，尤其对于险研究也取得较大进展。基于上述背景，国家心血管病专家委员会联合中华医学会心血管病学分会、内分泌学分会、糖尿病学分会、检验医学分会及中国卒中学会，由多学科专家组成联合专家委员会，对《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》进行更新，旨在指导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，推进的级别不同而不同，在没有危险因素的人群中，可视为“正常 ”的 LDL-C 水平，对 ASCVD 超(　　)高危患者而言则属明显升高。因此，指南修订专家委员会经认真讨论后，决定将“血脂异常防治指南 ” 修改为“血脂管理指南 ”。另外，血脂异常和动脉粥样硬化开始于儿童，血脂需从儿童时期开始管理，本指南包含了儿童血脂管理的内容，覆盖从儿童到老年全生命周期的血脂管理。因此，专家委员会一致同意将新修订的指南更名为《中国血脂管理指南（2023 年）》。本指南修订过程遵循世界卫生组织和中华医学会制订 / 修订指南的基本方法及程序 [14] 。首先在专家委员会成员中广泛征集新指南需要更新的主要内容和核心问题，经研究梳理后确定了 6 个方面（指南修订的总体原则、更新的主要内容、ASCVD 总体风险评估、降脂治疗的目标、降脂治疗的药物和非药物治疗措施、儿童及特殊人群的血脂管理）共 15 个核心问题。指南修订工作组根据核心问题制定了文献检索和评价策略，在中英文文献数据库全面检索后提供给专家进行系统综述和评价，特别注意收集和采用国内临床研究及人群队列研究的成果和数据。在编写过程中，专家委员会召开了 7 次专题研讨会，对核心问题进行学术讨论。在文献系统评价的基础上，专家委员会经反复研究讨论形成共识，提出推荐建议及证据水平，当

专家意见经反复讨论仍有分歧时，接受大多数专家的共识意见。本指南对推荐类别及证据等级的定义表述借鉴欧美相关血脂指南 [12-13] 。本指南对推荐类别的定义表述如下： Ⅰ类：已证实和(　　)一致公认有益、有用或有效的治疗或操作，推荐使用。 Ⅱ类：有用和(　　)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的治疗或操作。Ⅱ a 类：有关证据、观点倾向于有用和(　　)有效，应用这些治疗或操作是合理的；Ⅱ b 类：有关证据、观点尚不能充分证明有用和(　　)有效，可考虑应用。 Ⅲ类：已证实和(　　)一致公认无用和(　　)无效，并对一些病例可能有害的治疗或操作，不推荐使用。本指南对证据等级水平的定义表述如下：证据水平 A：证据基于多项随机临床试验（randomized clinical trial，RCT）或荟萃分析。证据水平 B：证据基于单项 RCT 或多项非随机对照研究。证据水平 C：仅为专家共识意见和(　　)基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。

血脂异常流行特征要点提示 (　　)近几十年来，中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加，以高胆固醇血症的增加最为明显。 (　　)ASCVD 超(　　)高危人群的降脂治疗率和达标率较低，亟需改善。

5 脂蛋白 (　　) Lp(　　) 由 LDL 样颗粒和 Apo(　　) 组成，两者以二硫键共价结合。Lp(　　) 具有显著的多态性，源于 Apo(　　) 肽链长度不一。Lp(　　) 与 LDL 不同，不能由 VLDL 转化而来，也不能转化为其他脂蛋白，是一类独立的由肝脏合成的脂蛋白。目前，绝大多数研究支持 Lp(　　) 是 ASCVD 和钙化性主动脉瓣狭窄的独立危险因素 [30-32] 。

血脂检测项目要点提示 (　　) 临床血脂检测的常规项目包括 TC、 TG、LDL-C 和 HDL-C；ApoA1、ApoB、Lp(　　) 等已被越来越多临床实验室作为血脂检测项目。 (　　)非 HDL-C 可通过计算获得，是降脂治疗的次要干预靶点。临床上血脂检测的常规项目为 TC、TG、 LDL-C 和 HDL-C。利用 TC 减去 HDL-C，即可获得非 HDL-C，非常简便实用。国内诸多大型医院也开展了 ApoA1、ApoB、Lp(　　) 检测 [37-38] 。此外，部分有条件的单位可进行 sdLDL-C、脂蛋白颗粒或亚组分等检测，其临床应用价值也日益受到关注 [38-40] 。

1 总胆固醇 TC 是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响 TC 水平的主要因素有： (　　)年龄与性别：TC 水平常随增龄而增高，但到 70 岁后不再上升甚或有所下降，中青年女性低于男性，女性绝经后 TC 水平较同年龄男性高。 (　　)饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成 TC 升高。 (　　)遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是 TC 显著升高的主要原因。空腹或非空腹血标本均可用于 TC 检测，结果无明显差别 [38]。

3 低密度脂蛋白胆固醇 LDL 颗粒中胆固醇占比约为 50%，LDL-C 浓度基本能反映血液 LDL 颗粒水平。影响 TC 的因素同样也可影响 LDL-C 水平。利用 Friedewald 公式 (　　)可直接计算 LDL-C，曾是国际上最普遍的 LDL-C 测定方法，目前仍在许多国家使用 [37-38] 。但对 TG ≥ 4.52 mmol/L 或某些异常脂蛋白血症的标本，宜使用直接测定法检测血清 LDL-C 水平 [41-42] 。匀相法是我国目前测定 LDL-C 的主要方法 [37-38, 42] 。

5 非高密度脂蛋白胆固醇非 HDL-C 是指血液中除 HDL 以外其他脂蛋白所含胆固醇的总和，包括 VLDL、IDL、LDL 和 Lp(　　) 中的胆固醇。非 HDL-C 代表了含有 ApoB 脂蛋白颗粒中胆固醇的总量，计算公式如下：非 HDL-C= TC—HDL-C。国际上部分血脂指南建议将非 HDL-C 作为 ASCVD 一级预防和二级预防的首要目标 [29, 41] 。

7 载脂蛋白 B 正常人群中血清 ApoB 在 0.80~1.10 g/L 范围内。正常情况下，每一个 LDL、IDL、VLDL 和 Lp(　　) 颗粒中均含有 1 分子 ApoB。ApoB 有 ApoB48 和 ApoB100 两种亚类，前者主要存在于 CM 中，后者主要存在于 LDL 中。除特殊说明外，临床常规测定的 ApoB 通常指的是 ApoB100。血清 ApoB 主要反映 LDL 颗粒水平，与血清 LDL-C 水平呈明显正相关，两者的临床意义相似 [37-38] 。在某些情况下，如高 TG 血症时，由于 TRL 及残粒、 sdLDL 颗粒增多，此时 ApoB 含量高而胆固醇含量相对较少，故可出现 LDL-C 水平虽然不高，但血清与 LDL-C 同时测定有利于临床 ASCVD 风险判断。

8 脂蛋白 (　　) 血清 Lp(　　) 浓度主要与遗传有关，正常人群中 Lp(　　) 水平呈明显偏态分布，且有地域和种族差异。通常以 300 mg/L 为切点，高于此水平者 ASCVD 风险增加 [37-38] 。Lp(　　) 升高是冠心病、缺血性脑卒中、外周血管疾病、冠状动脉钙化及钙化性主动脉瓣狭窄等的独立危险因素。此外，Lp(　　) 增高还可见于多种炎症反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等 [38, 44-45] 。因 Apo(　　) 具有明显多态性，不同 Apo(　　) 异构体分子量不同，导致不同 Lp(　　) 检测方法得到的结果并不完全一致，检测结果单位有 nmol/L 与 mg/L 两种，但二者不可以直接换算或转换 [38, 44-45] 。

9 小而密低密度脂蛋白胆固醇与脂蛋白颗粒及亚组分 sdLDL 被认为是 LDL 促进动脉粥样硬化发生、发展的主要亚型。正常人群中血清 sdLDL-C 多在 0.2~1.4 mmol/L 范围内，sdLDL-C 测定有助于 [38, 46] 。此外，采用新型垂直自动密度梯度超速离心、磁共振波谱等新技术，可检测各种脂蛋白亚组分胆固醇含量与颗粒浓度，可能是评估 ASCVD 的脂质相关剩余风险的辅助手段 [38, 42, 47-48] 。各血脂项目测定数值的表达单位按国家标准为 mmol/L（或 g/L），国际上部分国家用 mg/dl，其相互转换系数如下： TC、HDL-C、LDL-C：1.0 mmol/L=38.6 mg/dl； TG：1.0 mmol/L=88.5 mg/dl； ApoA1、ApoB： 0.01 g/L=1 mg/dl。血脂检测结果的准确性受多种因素影响，建议按《临床血脂检测》要求进行临床检测工作(　　)。

动脉粥样硬化性心血管疾病总体风险评估要点提示 (　　)ASCVD 总体风险评估是血脂干预决策的基础。 (　　)推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人 ASCVD 总体发病风险评估流程图 ”进行风险评估。 (　　)对＜ 55 岁且 ASCVD 10 年风险为中危者进一步进行余生风险评估。 (　　)ASCVD 10 年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施。大量观察性研究和临床试验证实 LDL-C 是 [49-50] 。然而，个体发生取决于同时存在的疾病状态及其他 ASCVD 危险因素的数目和水平 [51-53] 。即使对于 LDL-C 水平相同的个体，其他情况不同也会导致 ASCVD 总体风险存在明显差异，多个疾病状态或危险因素共存可显著增加患者，其心血管事件复发的风险亦有较大差别。即使按超(　　)高危的标准控制血脂、血压和血糖等危险因素后，仍可能具有较高的剩余风险 [54]。RCT 已经证实风险较高的 ASCVD 患者从强化降 LDL-C 治疗中获益更显著 [55-56] 。因此，对于已经患有 ASCVD 的患者也应进一步进行风险评估，从而不断完善干预措施，降低复发风险，改善患者预后。无论是对于预防 ASCVD 发生的一级预防，还是改善 ASCVD 预后的二级预防，全面评价 ASCVD 总体风险不仅有助于确定血脂异常患者降脂治疗的决策，也有助于临床医生针对患者风险水平制定个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者 ASCVD 总体风险，同时避免过度治疗造成的潜在危害。目前，国内外发布的血脂异常防治相关指南的核心内容均包括 ASCVD 发病总体风险的评估方法和危险分层的标准 [8, 12-13, 57] 。《中国成人血脂异常防

治指南（2016 年修订版）》也强调：依据 ASCVD 发病风险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略，ASCVD 总体风险评估是血脂异常治疗决策的基础，推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的 “ASCVD 总体发病风险评估流程图 ”进行风险评估和分层 [8]。本次修订在《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》对 ASCVD 风险评估推荐建议的基础上，结合最新研究证据和国内外指南与共识，对 2016 版指南的风险评估流程进行了更新：(　　)按是否患有 ASCVD 分为二级预防和一级预防两类情况；(　　) 在已患有 ASCVD 的二级预防人群中进一步划分出超(　　) 高危的危险分层 [26, 28, 55-56] ；(　　)在尚无 ASCVD 的一级预防人群中，增加慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）3~4 期作为直接列为高危的三种情况之一 [57]。图1 中国成人 ASCVD 总体发病风险评估流程图注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；ACS：急性冠脉综合征；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；CABG：冠状动脉旁路移植术； PCI：经皮冠状动脉介入治疗；TC：总胆固醇；CKD：慢性肾脏病；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数。1 mmHg=0.133 kPa。危险因素的水平均为干预前水平。 *：危险因素包括吸烟、低 HDL-C、年龄≥ 45/55 岁（男性 / 女性）。＜ 40 岁的糖尿病患者危险分层参见特殊人群糖尿病部分 ASCVD 一级预防否是二级预防超高危人群：发生过≥ 2 次严重 ASCVD 事件或发生过 1 次严重 ASCVD 事件，且合并 ≥ 2 个高危险因素严重 ASCVD 事件： (　　) 近期 ACS 病史（＜ 1 年）； (　　) 既往心肌梗死病史（除上述 ACS 以外）； (　　) 缺血性脑卒中史； (　　) 有症状的周围血管病变，既往接受过血运重建或截肢高危险因素： (　　) LDL-C ≤ 1.8 mmol/L，再次发生严重的 (　　) 早发冠心病（男＜ 55 岁，女＜ 65 岁）； (　　) 家族性高胆固醇血症或基线 LDL-C ≥ 4.9 mmol/L； (　　) 既往有 CABG 或 PCI 史； (　　) 糖尿病； (　　) 高血压； (　　) CKD 3~4 期； (　　) 吸烟极高危人群：不符合超高危标准的其他 ASCVD 患者符合下列任意条件者，可直接列为高危人群，无需进行 10 年 ASCVD 发病危险评估： (　　) LDL-C ≥ 4.9 mmol/L 或 TC ≥ 7.2 mmol/L； (　　) 糖尿病患者（年龄≥ 40 岁）； (　　) CKD 3~4 期具有以下任意 2 个及以上危险因素者，定义为 ASCVD 高危人群： (　　) 收缩压≥ 160 mmHg 或舒张压≥ 100 mmHg； (　　) 非 HDL-C ≥ 5.2 mmol/L (200 mg/dl)； (　　) HDL-C

； (　　) 吸烟

年 ASCVD 发病危险为中危且年龄

低危 (　　) 低危 (　　)中危 (　　)

低危 (　　) 中危 (　　) 中危 (　　) 有高低危 (　　) 低危 (　　)低危 (　　)

低危 (　　) 中危 (　　) 中危 (　　)

中危 (　　) 高危 ( ≥ 10%)高危 ( ≥ 10%)

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