填空题 案例4：L117大修，L1RCV154VP支架板缺陷处理方式与文件要求不一致事件 该工序为“根据焊接指令将新支架板焊接至现场”，工作负责人发现场不方便作业，需时较长，于是在未按管理要求修改指令情况下，对旧支架进行补焊。焊接过程中，焊工在焊缝需求与焊接工艺不一致情况下，根据自我错误理解实施焊接。 在后续事件的调查中，当事班组多次推翻之前调查时提供的事件陈述，有违诚信透明。该事件也为不遵守指令、违章作业事件。【缺少答案，请补充】

填空题 孔洞、临边防护事故：孔洞翻转，人员高处坠落 2016年3月24日，国内某核电厂在建机组，一施工项目部的电气队员工在厂房内一房间核查电缆线路时，从该房间西北侧一处正式盖板的孔洞坠落至下方房间，该正式盖板呈矩形，被踩踏后沿对角线轴进行了翻转，落差约18米，后被送至医院救治，经抢救无效，于当日死亡。 (缺图)【缺少答案，请补充】

填空题 案例3：PTR泵巡检造假 2018年4月24日，某检修公司工作负责人在未去现场巡检PTR泵数据的情况下，捏造巡检记录并提供给协调李某。李某收到记录后，发出巡检日报。在受到运行质疑后，与工作负责人沟通，发现工作负责人捏造数据，为掩盖数据造假事件，协调李某联系公司另一人员去现场再次检查，并在仅检查了“泵组入口、出口压力、运行声响”三个参数情况下，再一次发出巡检日报，其它6个数据直接引用前一天数据，同时谎称之前数据错误为编辑问题，该事件当事人被辞退，列入核电黑名单，所在公司被扣合同款50W，【缺少答案，请补充】

填空题 案例1：某核电厂现场承包商伪造巡检记录事件 事件描述： 2020年9月24日，某核电厂机械部工程师核查现场承包商检修公司执行的重要厂用水泵（SEC泵）巡检记录时发现以下异常： 4月31日巡检记录显示：4SEC001PO泵处于运行状态；复查KNS数据4月27日~5月5日期间4SEC001PO没有运转，且4月无31日。6月9日巡检记录显示：4SEC001PO出口压力记录“9bar”，轴封水压力“无”，泄漏量“无”，且无异常记录，巡检人员为A、B。但根据验收标准可知，SEC泵出口压力最大4.6bar；盘根无泄漏，无轴封水会烧轴，异常明显但无任何响应记录。9月25日，检修公司核查KKK进出记录，确认4月底（第18周）、6月9日A未进入8PX泵房，没有开展SEC泵巡检。 通过调查、访谈，确认4月底（第18周）、6月9日未开展SEC泵巡检，8月24日未进入9PX对SEC泵巡检，巡检记录/数据为其个人伪造。 原因分析： （一）根本原因 1.检修公司对巡检工作不重视、疏于管理；大部分被访谈人员均表示巡检工作重要度远低于维修工作，加之工作效果不显形，所以执行起来“打折扣”，“走过场”。 2.巡检工作长时间存在大量系统性偏差，反映出检修公司对巡检工作疏于管理。如SEC电机非驱动端振动测量难以实现，但检修公司长期默许此状况的存在。此外访谈转机班班长及检修公司监督部门，均反馈重点关注的是维修工作，针对巡检工作很少关注。 3.工作负责人缺少对核安全文化的敬畏、质量意识淡薄。 4.当事人A多次未开展巡检，伪造巡检记录，说明其缺乏对核安全文化的敬畏之心。按要求执行并如实做记录是质量底线，A没有坚守这一底线，自行伪造巡检记录，质量意识薄弱。【缺少答案，请补充】

填空题 案例2：某核电项目大修承包商伪造维修记录 某核电项目1号机组大修期间，某承包商工作负责人执行CDS系统气动阀校验时，告知工单准备人无法按照工作指令操作阀门（1-CDS-PL-V122），工单准备人询问阀门就地操作线性度情况，工作负责人反馈阀门的就地操作线性度良好。 随后工单准备人与业主维修人员核实逻辑发现，根据当时工况（三台凝结水泵停运），阀门被超驰关闭，主控和就地均无法操作。随即质疑工作负责人反馈的“就地操作线性度良好”信息。通过检查纸质工作包（文件）发现，维修规程中对应步骤已标记执行，记录单也已填写。但通过工程师站调取该阀门的历史记录，显示该阀门实际未动作过。最终经当面沟通确认，工作负责人承认了其伪造了维修记录。 直接原因： 工作负责人为隐瞒跳步，伪造了数据和记录。 根本原因： 工作负责人技能不足，不了解PLS供电的阀门控制回路，执行步序80可能需要拆除指令线，工作负责人误认为拆线有烧毁保险丝的风险。 促成原因： 没有正确遵守文件，跳过步序80执行步序90。工作负责人存在进度压力（所持工单即将到期）。【缺少答案，请补充】

填空题 高处作业事故二：翻越脚手架栏杆小腿骨折，跌落高度仅0.9米 2016年4月22日，某核电国核电站运行服务技术有限公司员工钱某、余某2人完成海阳1号核岛钢制安全壳内壁涂层复检的现场先决条件核查工作后，钱某在从蒸汽发生器B东侧脚手架防护棚到操作平台（高度约2米）下爬过程中，跌落至操作平台上（跌落高度约0.9米），左侧小腿碰到平台上临时放置的工字钢上，造成左腿胫骨骨折。 (缺图)【缺少答案，请补充】

填空题 物体打击事故：千斤顶滑落，模块挤压头部 2018年4月8日，某核电承包商中核五公司项目部机械队凝汽器班班长张某（45岁，男）使用液压千斤顶对凝汽器疏水扩容器A模块进行调整过程中，千斤顶发生滑落，设备由于惯性作用向核岛侧晃动，将张某头部撞击并挤压至疏水扩容器与墙面的枕木之间，导致张某头部受伤，经送福清市医院抢救无效，于4月8日晚20：20分宣布死亡。 (缺图)

填空题 有限空间事故：进水涵洞内作业，3人晕倒，1人死亡 2016年4月5日，某核电1号机组大修，承包商作业人员进入12UPP（安全厂用水进水涵洞）进行海水清淤堵漏作业，因使用汽油发电机作业，发电机废气造成人员窒息/中毒。当时作业区域共5人（A、B、C、D、E），其中3人在隧洞内作业，1人在洞口下方监护，1人在洞口上方监护。事故造成5名作业人员中毒，其中3名晕倒；经送当地医院抢救，其中1人经抢救无效死亡。 (缺图)【缺少答案，请补充】