7 案例分析题_在线真题试卷与模拟练习_7 案例分析题_考试宝

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事故案例一事件经过： XX年4月12日08时，由厂家运维人员A办理工作票后，A与B、C、D、E对风电场单机容量为2MW型的84#机组进行半年维护工作。 08时58分，工作人员A、C、B、D、E5人进入风机。将风机切换到维护模式，开展机组半年定检维护工作。主要任务为螺栓力矩校验、机组卫生清理等。4月12日约14时45分左右，A、C、B、D、E、F共6人登塔继续对机组进行半年定检维护，机组状态为人机交互界面登录维护模式，叶轮为机械刹车抱闸状态。B、C、D、E等4人均未穿戴安全带及悬挂缓冲绳。 15时24分，运维人员6人在机舱作业，变桨手动模式激活，在完成3#桨叶力矩校验工作，进行下一支桨叶力矩校验工作需要转动叶轮，要求刹车松闸。为了使叶轮转动，通过电脑对1#、2#桨叶变桨，但叶轮未转动，3只桨叶的角度分别为1.58°、2.5°和0.51°（0°为完全打开状态，90°为完全关闭状态），检查发现刹车实际未松闸，在机舱进行复位后，随即叶轮转动。 15时43分，机舱复位操作，机组状态由“机组维护”模式变为“机组故障”模式；叶轮机械刹车松闸，叶轮转速从0r/min上升到0.412r/min，此时对应的风速为6.22m/s。15时44分，SCADA报出“手动刹车使能”，对叶轮进行机械刹车、未成功制动，叶轮转速继续上升。再对叶轮进行叶轮锁锁定，SCADA报出“发电机锁紧销锁定”，此时，叶轮转速约为3.34r/min，锁定未成功，叶轮转速继续上升。 15时45分49秒，此时叶轮转速达到19.64r/min，SCADA报“叶轮软件过速1”、“叶轮软件过速2”，工作人员在机舱操作断开了变桨电源2F1开关，桨叶未收桨，叶轮转速继续上升F让C、B、D、E，4人下塔。15时46分，叶轮转速超21r/min。F要求A机舱手动操作偏航，叶轮转速仍未下降，F要求A下塔。 15时47分，数据中断，15时48分，发生倒塔事故，造成C、D、E、F死亡，B受重伤，A受轻伤。备注：新入职的C、B、D、E4名员工于2019年4月8日与XX公司签订劳动合同后，入职3天过后，随即派往事故风电场实施2MW机组的维护工作。请分析该起事故原因？

事故案例二事故经过： 2009年5月2日15时40分左右，某某项目现场人员李某某、董某某、李某某三人在750kW风机107号机组上进行调试工作。事发时，李某某在机舱进行操作，李某某和董某某在塔筒底部控制柜前进行操作。按照步骤，在调试过程中发现该台机组的偏航电机、液压泵、齿轮油冷却器、齿轮泵相序不正确，三人确定在机组控制柜里各相应的接触器上调整相序。李某某断开偏航电机QF8.3、液压泵QF8.6、齿轮泵QF8.8断路器、齿轮油冷却器QF8.10。董某某说还是断开主控开在调相序比较安全。当时配电柜的门是开着的，要断主控开，把门关关上后才能断主控开关，因主控开手柄在插的过程中有点费劲，董某某正在断主控开时，听见李某某喊叫一声，他立即断开主控开。发现李某某已触电倒地，全身抽搐，表情很悲痛的样子。现场人员紧急抢救并通知120急救，但抢救无效死亡。事后发现李某某从空开QF8.3接触器的进线处调整相序，造成触电。（平时在接触器的下口调整相序）。请分析该起事故原因？

案例分析三 2015年3月18日,某110kV变电站2号主变压器带35kV II 段母线运行;35kV I段母线及电压互感器、狮桥341开关、南极347开关及线路处于检修状态,备用345开关、1号主变压器301开关、仙霞343开关处于冷备用状态,仙霞343开关柜线路侧带电。因前一日该变电站35kV I段母线故障,造成1号主变压器301开关后备保护跳闸。3月18日上午,经变电检修，人员现场检查测试后,最终确定35kV狮桥341开关柜A、B相、南极347开关柜C相及I段母线电压互感器C相共4只上触头盒绝缘损坏,并制定了检修方案。16时00分,运维站值班人员洪X X许可工作负责人曹XX变电第一种工作开工(工作任务为:在备用345开关柜拆除上触头盒;在35kV狮桥341开关柜、南极347开关柜、I段母线电压互感器柜更换上触头盒),许可人向工作负责人交待了带电部位和注意事项,说明了邻近仙霞343线路带电(仙霞343开关为冷备用状态,但手车已被拉出开关仓,且触头挡板被打开，柜门掩台)。 16时10分,曹XX安排章XX、赵X、庾X负责35kV备用345开关柜上触头盒拆除和狮桥341开关柜A、B相上触头盒更换及清洗;安排胡XX、齐XX负责南极347及I段母线电压互感器C相、.上触头盒更换及清洗 ,进行了安全交底后开始工作。17时55分左右，工作班成员赵X在无人知晓的情况下误入邻近的仙霞343开关柜内(柜内下触头带电)。1min后，现场人员听到响声并发现其触电倒在343开关柜前,右手右脚电弧灼伤。试分析该起事故中的违章行为。

案例分析四 2010年12月28日，某项目现场设备调试过程中，发现个别风机出现箱变引线松动、电缆分接箱开关合闸不到位等问题。12月28日，业主工作人员张某通知厂家人员于次日共同对其它风机变、分接箱开关进行全面排查。12月29日9时左右，张某和风机变厂家调试人员、电缆分接箱厂家调试人员，共同到达41号风机现场，风机变厂家调试人员检查41号风机变，电缆分接箱厂家调试人员检查35kV电缆分接箱内开关。10时左右，风机变厂家调试人员检查发现风机变高压侧B相引线松动，并告知张某，张某为进一步确认高压侧B相接接线松动程度，再次去晃动风机变B相接接线，在张某确认过程中，检查分接箱开关的调试人员将分接箱开关合闸，导致风机变带电，造成张某人身触电。请分析事故原因。

案例分析五 2019年 4 月 12 日，某风电场风机主设备供应商组织对84 号风机定检工作。检修队伍人员由天津万德莱斯科技有限公司(4 人)、江苏航天万源风电设备制造有限公司员工（1人）和甘肃航天万源风电设备制造有限公司员工（1 人）组成，共计 6 人。16 时 20 分左右，84 号风机在三只桨叶全开时发生持续空转，在无并网发电状态下，迅速加速进入超速状态，一只叶片无法承受过大的离心力而开裂，导致动力失衡，最终风机倒塔，风机上 6 名检修工作人员跌落，致 4 人死亡，1 人重伤，1 人轻伤。据了解，该风电场 84 号风机定检时，检修人员根据定检项目对风机叶片螺栓进行力矩紧固，试图将不同位置的叶片转动到合适的位置，把三只叶片均开桨至 0°左右，贸然松开叶轮制动刹车（机械锁未锁定），风机叶轮发生转动，迅速加速进入超速状态，导致风机飞车倒塔，造成人身伤亡事故，当时平均风速约 6m/s。当时风机变桨控制系统处于手动模式下，手动模式为该风机操作权限最高（不再执行自动控制），风机超速后不执行紧急收桨。发现风机转动后，现场人员未有效进行收桨操作。（1）请结合案例说明风机控制系统存在哪些不完善因素？

案例分析六 2011年某日，某风电场一台机组发生火灾事故，机舱严重烧毁，两支叶片根部过火。经调查，这是一起由于管理不到位，人员安全意识淡薄造成的典型的责任事故。事故中检修人员在更换齿轮箱后，未严格按照作业规程进行制动盘和制动片的间隙测量及调整，便将风机投入运行。机组投运后，制动盘和制动片持续摩擦产生火花，同时，机舱环境卫生打扫不彻底，致使工作现场存在可燃或易燃物，火花经过制动盘护罩的空隙喷出，溅落在制动盘下侧的可燃物上引起火灾。 1、请分析事故主要原因

请结合案例说明风机控制系统存在哪些不完善因素？

请分析事故主要原因

请累出防范措施

如果风机在停机状态下机舱着火时，你作为工作负责人在机舱内工作，应该如何处理？

通过已经得知的故障信息、巡检情况、同类型风机情况分析，从技术角度阐述发生本次事故有哪些原因？

防止风力发电机组火灾事故，风机防火巡检必须包含哪些部位，如何进行检查？

请分析叶轮锁松开、机械刹车打开后，短时间内叶轮转速急剧上升的原因？

甲按下急停按钮后，高速轴制动器和桨叶未动作的原因可能是什么？

工作班成员在本次事故中有哪些操作上的失误？

请分析本次飞车倒塔事故违反了安全管理方面的哪些规定？

根据案例描述的事故过程，分析该风电机组的变桨系统设计中可能有哪些隐患，并提出相应的预控措施。

青岛海西风电项目容量为250MW，由大唐新能源公司控股建设，于2016年10月开工。该项目35kV集电线路是由河北某公司施工建设，由黑龙江省某电力工程管理公司（以下简称"监理单位"）负责工程监理。 2017年3月10日（天气晴，气温6-12℃,南风3-4级）。上午7时，施工单位海西项目部安排由组长姜某（男，施工单位农民工）等7人进行跨越架搭建工作，地点位于青岛海西风电场35kV集电线路第三标段 D 线77号塔至78号塔之间（跨越带电运行的10kV市美线）。9时10分，跨越架搭设到六层时，由两人在地面负责传递钢管，两人在跨越架第三层进行【缺少答案，请补充】

事故经过：青岛海西风电项目容量为250MW，由大唐新能源公司控股建设，于2016年10月开工。该项目35kV集电线路是由河北某公司施工建设，由黑龙江省某电力工程管理公司（以下简称"监理单位"）负责工程监理。 2017年3月10日（天气晴，气温6-12℃,南风3-4级）。上午7时，施工单位海西项目部安排由组长姜某（男，施工单位农民工）等7人进行跨越架搭建工作，地点位于青岛海西风电场35kV集电线路第三标段D线77号塔至78号塔之间（跨越带电运行的10kV市美线）。9时10分，跨越架搭设到六层时，由两人在地面负责传递钢管，两人在跨越架第三层进行剪刀撑的搭建工作，胡某（死者，男，47岁，施工单位农民工）和另一名工人在跨越架的第六层准备进行第七层剪刀撑搭设时，胡某接到底层传上来的铜管（长度3米）后，准备向上方传递时，由于钢管顶端靠近了带电导线，导致触电，胡某触电后被安全带挂在空中。事故发生后，施工单位现场人员立即组织对伤者进行紧急施救，同时拨打120送胶南人民医院进行抢救，9时55分，胡某经抢救无效死亡。施工单位现场人员立即向青岛市黄岛区安监局进行汇报。施工单位认为事故是因现场施工措施不当造成，决定自行处理，未向业主单位和监理单位进行汇报，造成业主单位未能及时了解情况，未能及时向山东能监办和集团公司报告。3月20日15时45分，大唐新能源山东公司接到山东省能监管办询问，核实青岛海西建设项目是否发生人身触电事故，新能源山东公司立即核实信息，确认情况属实后向上级单位汇报。请简要分析该起事故原因？

事故经过： 5月24日，内蒙古某某公司进行某某风电场35kV五回线集电线路清扫预试工作。4时10分某某风场吴某某、李某生成操作票布置安全措施，将五回线开关3510转检修，合入3510-7地刀，将线路各风机终端杆跌落保险拉开，在线路首杆处悬挂"在此工作"牌并悬挂地线，5月24日6时04分，发出电气一种工作票。工作许可人李某，工作负责人王某某，工作班成员许某某（伤者）、田某某、曹某某、刘某某。工作负责人王某某在46号风机处交代危险点和控制措施，全体成员在工作票危险点及控制措施票签字确认后，开始五回线终端杆与箱变避雷器拆除工作；王某某安排分两组工作，一组为田某某等3人从46号风机开始避雷器拆除工作，王某某口头安排田某某为该组负责人，手持副票，另一组王某某和许某某从36号风机开始拆除工作。王某某和许某某完成五回线号、37号风机避雷器拆除工作时，由王某某首先去箱变处核对设备名称和编号。确认无误后对杆塔和相变验电，无电后开工，王某某负责拆除箱变高压侧的避雷器，许某某负责拆除终端杆上的避雷器。6时29分左右，王某某和许某某准备进行5回线38号风机终端杆与箱变避雷器拆除工作，由于紧邻的35号风机故障处于停机状态，王某某等4人对风机分布不熟悉，误认为停运的35号风机是38号风机，准备到风机处进行查看、核对。6时40分左右，王某某等4人到达35号风机处，王某某、许某某2人先行下车，负责人王某某前往箱变核对设备名称与编号，此时许某某在未核对设备编号，未对设备验电的情况下直接爬上35号风机杆塔（编号为四回线53号杆），跨坐在横担上，将安全带挂在跌落保险上口横担上，利用扳手准备进行避雷器接线拆除工作。工作中许某某左手与A相避雷器距离过近，造成A相避雷器带电部分对许某某左手经左臂外侧、左侧躯干外侧，由部对横担处放电，许某某触电后由于全带的作用以及双腿跨坐在横担上，身没有坠落。某某35kV四回线电源开关零序保护动作跳闸，所带10台风机被迫停运。车内的张某某、段某某首先发现许某某被电击，在电杆下呼喊许某某无反应，约20秒后许某某恢复意识，王某某利用验电器在跌落保险处验电后确认无电，但未与风场联系将35kV四回线电源开关停电，3人将许某某从横担处救至地面。当时许某某意识清醒，观察许某某左手有轻微灼伤痕迹，解开衣物发现上身有轻微灼伤痕迹。王某某立即将此事报告给检修部负责组织预试工作的专工王某雷，王某雷约7时10分左右赶到现场并安排司机将许某某送往距离风电场最近的某某中心医院诊疗。经诊断，伤者左手、左肩胛有灼伤痕迹，生命体征正常；无生命危险，暂住院观查。请简要分析该起事故原因？

事故经过：工程服务承包商风电项目部自2009年6月23日开始对90#风机进行螺栓更换工作，到2009年7月13日已完成7条螺栓的更换。自定的施工方法是：先用自备电焊机将待处理连接螺栓焊接固定，防止螺栓在作业过程中自由转动，再利用电钻将变形螺栓钻掉，最后用扩孔器和丝锥进行螺孔清理，以便新螺栓的更换。 2009年7月14日6时左右，工程服务承包商风电项目部3名施工人员进入90#风力发电机组上塔，进行风机塔筒与机舱连接处的严重变形的风机螺栓更换消缺作业。6时20分左右，在用自带电源插板上段塔筒平台处的照明电源处取电后，1名施工人员在机舱与上段塔筒法兰连接处用自带电焊机进行大约15分钟的焊接作业。然后另2名施工人员采用电钻在上段塔筒平台处进行施工，约30分钟后由于电钻钻头全部用完停止施工。8时30分左右，施工人员在切断施工电源后下塔返回驻地。9时20分左右，当地牧场羊倌妻子看到90#风力发电机组机舱处有青烟冒出。10时14分左右，灰腾梁300MW特许权风电项目部韩鸿奎经理接到监理公司巩林川电话报告说风电场变电站东南方向有1台风力发电机组冒烟起火，通过观察确认为6#线上的90#风机，便紧急启动内蒙古风力发电有限公司防火专项应急预案，立即指挥当班运行人员对6#集电线路进行紧急停电操作，向锡林浩特市消防队电话报警并终止正在召开的监理例会，明确各单位救援任务和保证救火人员安全的有关事项，组织人员迅速赶往事故发生地点。 10时22分，救援人员陆续乘车到达90#风力发电机组，此时浓烟烈火已从机舱与轮毂连接处冒出。此时风机设备火情已十分严重，加之风机机舱高度（65米），现场风速较大（7-9m/s），属于不可控状态。由于安装的特点，在风力发电机组内部发生火灾时，产生的烟雾将很快充满风力发电机的内部空间，由于风力发电机组的管状安装结构产生的烟囱效应，会加速这一过程，这时人员进入塔筒最大危险是缺氧和吸入烟雾。为保证人员安全，按照风电行业有关规程要求和惯例，放弃对风机机舱火情的扑救，并对风机周围50米范围进行围封和警戒，禁止无关人员进入。并组织扑救人员展开对机舱燃烧溅落的残余灰烬引燃的草原火情，在保证所有参与扑救人员的前提下，经过近40分钟的紧张扑救，避免了草场火灾的发生。在接到火警后，锡林郭勒盟消防一中队于11时10分左右到达事故现场，11时30分森林公安救火队到达。受风机塔筒高度限制，并未对风机火情展开有效的控制，只对现场火情进行观望，待11时40分第一片烧断的叶片坠落后，对落地燃烧的叶片进行了简单的远距离喷水扑救，对火情的减弱未起到决定性的作用，落地叶片一直保持燃烧状态，此时机舱外壳已全部烧毁。12时30分和14时55分第二、三片叶片相继烧断落下，救火车近距离喷水扑救依然无效，现场紧急调用施工服务承包商挖掘机采用埋土窒息法扑救，16时40分左右机舱余火全部自行熄灭。事故发生时现场风力较大，为了防止未燃烧充分的灰烬再次复燃并引发二次火灾，在对现场进行仔细确认后，7月14日至7月15日当晚内蒙古中广核风力发电有限公司安排人员进行了现场流动值班和警戒，直至安全防护网搭设完成。请简要分析导致该起事故的原因？

观望，待11时40分第一片烧断的叶片坠落后，对落地燃烧的叶片进行了简单的远距离喷水扑救，对火情的减弱未起到决定性的作用，落地叶片一直保持燃烧状态，此时机舱外壳已全部烧毁。12时30分和14时55分第二、三片叶片相继烧断落下，救火车近距离喷水扑救依然无效，现场紧急调用施工服务承包商挖掘机采用埋土窒息法扑救，16时40分左右机舱余火全部自行熄灭。事故发生时现场风力较大，为了防止未燃烧充分的灰烬再次复燃并引发二次火灾，在对现场进行仔细确认后，7月14日至7月15日当晚内蒙古中广核风力发电有限公司安排人员进行了现场流动值班和警戒，直至安全防护网搭设完成。请简要分析导致该起事故的原因？

事故经过某风电场在质保期内由于部分风力发电机组漏油严重，塔筒上产生大面积油污，风力发电机组厂家聘请专业单位进行塔筒清洗工作。5月22日，风力发电机组厂家现场项目经理崔某某代领塔筒清洗公司4名作业人员来到风电场，由风电场对4名作业人员进行了安全教育和考试。 13时50分，风电场办理风力发电机组塔筒外壁清洗工作票。审核安全措施时，风电场工作许可人仅某某询问工作负责人李某某（现场厂家代维人员）是否需要采取锁定叶轮的安全措施，李某某回复“上午风力发电机组厂家现场项目经理崔某某已经与塔筒清洗公司负责人史某某沟通过，因工作需要，无需锁定叶轮”。 13时55分，“对风力发电机组进行塔筒外壁清洗”工作票开出（检修工作许可人史某某，工作负责人李某某）。 14时30分左右，工作责任人李某某会同塔筒清洗公司史某某、陈某某（死者）、王某某、李某某到达风力发电机组处，李某某将风力发电机组打至服务状态，史某某配合其他人员在机舱上安装了高空作业绳、安全围绳，做好个人安保措施后，陈某某、王某某开始在塔筒外壁进行清洗作业，史某某负责在地面指挥、监督，李某某负责配合进行风力发电机组偏航操作。 14时50分左右，史某某提出自己进行偏航操作，并持对讲机在塔筒底部配合3名作业人员进行偏航操作，而李某某则到距风力发电机组100m左右的地面进行现场监护。 16时28分左右，突然起风，风速为9.3m/s。由于风速增加，加上风力发电机组正在进行偏航操作，风力发电机组叶轮发生转动，其中一支叶片钩住陈某某（死者）所用工作绳，带动工作绳一起转动。王某某急忙用对讲机呼叫史某某，史某某冲出塔筒想解开工作绳的塔下固定端，但急切之间无法解开，于是又跑回塔筒内拍下急停按钮，但为时已晚，陈某某的固定U形环在工作绳和围绳间的拉力作用下被拉断，陈某某从近80m的高空坠落地面。事故原因（一）直接原因 1.安全防范措施缺失。未严格按照施工方案要求安装安全保护绳（副绳），作业时只安装了高空作业绳，安全带和座板一起固定在工作绳的U形环上，使得安全带形同虚设，U形环一旦损坏，安全带就失去保护作用，导致发生高空坠落。 2.现场安全措施不全。作业时未锁定风力发电机组叶轮，导致偏航操作时突然起风使风力发电机组叶轮发生旋转。 3.现场安全监护不到位。事故发生时，工作负责人在百米外进行监护，而作业方塔下人员在塔筒内进行偏航操作。地面人员按施工方案要求应负责检查工作绳的安全和地面指挥工作，应能够随时动态调整工作绳地面固定端位置，防止发生缠绕，但由于地面两人职责易位，导致对突发情况（起风）未能及时进行处理。（二）间接原因 1.安全措施执行不到位。风电场没有严格执行《发包工程安全管理规定》等规章制度，未要求塔筒清洗公司提供针对此项工作的组织措施、技术措施和安全措施，只向对方索要了一份施工方案，但没有对施工方案进行认真审核并履行审批程序，没有监督对方按施工方案要求开展作业。 2.违反工作票管理制度。（1）工作票签发人对安全措施审核流于形式。危险点分析与控制措施没有针对性，机械套用模板，没有对此项工作存在的高空坠落风险进行认真分析并制定控制措施。（2）工作许可程序违规。检修工作许可人与工作负责人在主控室直接签字，办理了工作许可，没有到就地完成安全措施后再许可开工。（3）塔筒清洗公司史某某没有工作许可人权限，风电场却允许其办理工作票。 3.“两票”流于形式。（1）对现场风险掌握不清，没有认真分析此作业存在的安全风险，安全交底只是机械宣读《危险点控制措施票》。（2）没有认真抓落实，风电场管理人员或兼职安全员没有到现场进行安全指导，没有对安全措施落实情况进行检查，存在以包代管现象。【缺少答案，请补充】

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