中国人民财产保险股份有限公司人伤理赔费用审核指引(2022版)副本_在线真题试卷与模拟练习_中国人民财产保险股份有限公司人伤理赔费用审核指引(2022版)副本_考试宝

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问询与病历首诊时间有出入，不合理的车速证实编造事故案件简介案发一月后，理赔部接到被保险人翁源县某单位（普通合伙）提交的索赔资料，称其雇员在工作时不慎从高处坠落致伤，要求从投保的雇主责任险中赔付。接到索赔资料后，理赔人员初步判断此案存在较大疑点：一是延迟报案，报案时间距出险时间一月余；二是就医地点距被保险人经营地点几百公里。调查人员带着疑问前往被保险人处进行调查。询问伤者同事，同事称事发地点为韶关市翁源县某采石场处，事发时间为2021年7月2日早上7点多，事发后出于方便照顾伤者的考虑，大概8点多将伤者送上私家车前往汕尾市海丰县某医院治疗进行治疗。询问伤者，伤者称其是韶关市翁源县该单位的设备维修工，事发当天在维修设备时不慎摔倒受伤，受伤后用车辆送往汕尾市某医院进行治疗。被保险人提供的病历显示，伤者入院时间为7月2日上午9点26分。由此推断，按伤者及其同事的描述从翁源至海丰仅用时1小时许，但从翁源至海丰路程的车程至少需要4小时，无论如何超速都无法一小时许到达。调查人员前往卡口管理处调取案发日监控，并未发现接送伤者的车辆有经过高速口。据此，调查人员认为从事发地到医院的时长不符合实际情况说明伤者受伤地点并非在翁源，此案属于被保险人虚构保险事故。以此作为突破口向客户说理，案件最终拒赔处理，客户无异议。案件启示病历的首次就诊时间很重要，问询当事人及相关人员笔录与病历等证据材料相核对，能够发现涉嫌保险欺诈的案件。【缺少答案，请补充】

前后病历对比，降低伤残等级案件概况某公司在我司投保雇主责任险，其中外地员工孙某上班操作钻机卷厢时不慎卷伤右手，造成右手拇指末节指尖缺损，食、中、环、小指近节指骨完全离断，行“右手2-5指清创缩短再植术”，在当地该伤情依据工伤标准被认定为六级伤残。后续医疗审核人员发现伤残减损突破口，固定关键证据，步步突破索赔人心理防线，最终成功降残。案件经过孙某于2021年5月出院后，于2021年7月17日在外地鉴定机构被鉴定为工伤六级，并邮寄提供雇主责任险相关医疗材料，医疗审核人员发现孙某在伤残报告下达之日前的住院病历中均记载右手2-5指功能完全丧失，但于2021年7月19日再次住院行“右手韧带松解术”，出院病历记载右手2-5指被动活动好转。医疗审核人员发现此情况及时向业务人员反馈，并向本地合作鉴定人了解关于手指功能丧失计算方法，经计算孙某某鉴定报告下达后的再次出院的右手活动丧失达不到六级伤残。经医疗审核人员多次与业务渠道、被保险人单位、孙某沟通，最终按照伤残7级半调解。案件启示 1. 审核病历过程中不能漏过任何关键描述，此类描述往往记载伤者无防备下真实功能恢复情况，对伤残、误工等标准上有指导意义； 2. 承保非本地的雇主责任险出险后，查勘难、固定证据难、当事人配合度不高，加大了后续人员处理案件的难度，但办法总比困难多，前期通过积极引导索赔人提供完整病历材料是这个案件的突破口之一，获取到病情治疗的完整材料，就有相对的主动权固定证据；

某公司在我司投保雇主责任险，其中外地员工孙某上班操作钻机卷厢时不慎卷伤右手，造成右手拇指末节指尖缺损，食、中、环、小指近节指骨完全离断，行“右手2-5指清创缩短再植术”，在当地该伤情依据工伤标准被认定为六级伤残。后续医疗审核人员发现伤残减损突破口，固定关键证据，步步突破索赔人心理防线，最终成功降残。孙某于2021年5月出院后，于2021年7月17日在外地鉴定机构被鉴定为工伤六级，并邮寄提供雇主责任险相关医疗材料，医疗审核人员发现孙某在伤残报告下达之日前的住院病历中均记载右手2-5指功能完全丧失，但于2021年7月19日再次住院行“右手韧带松解术”，出院病历记载右手2-5指被动活动好转。医疗审核人员发现此情况及时向业务人员反馈，并向本地合作鉴定人了解关于手指功能丧失计算方法，经计算孙某某鉴定报告下达后的再次出院的右手活动丧失达不到六级伤残。经医疗审核人员多次与业务渠道、被保险人单位、孙某沟通，最终按照伤残7级半调解。【缺少答案，请补充】

承保标的车与一三者行人相撞，事故造成三者行人受伤住院治疗，在住院治疗期间CT检查提示“左侧多发肋骨骨折（4根）”。伤者出院后首次复查，提示“左侧6-9肋骨，右侧7-9肋骨骨质不连续，部分见骨痂形”，审阅CT片，左侧6-9肋骨，右侧第8肋骨有骨痂生长，形态基本一致，右侧第7及第9肋骨存在骨折线，结合胸廓形态，损伤存在顺应性，考虑应为同一次损伤，但致伤程度不一致。出院后第二次复查，提示“左侧6-9肋骨，右侧第8肋骨陈旧性骨折，右侧第7及第9肋骨线性骨密度增高”，与第一次复查结果相符。经伤者就诊医院请影像科专家会诊，会诊结论印证了我司推论，本次事故确实造成伤者6根以上肋骨骨折。鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》5.10.3.7肋骨骨折6根以上，评定为10级伤残。【缺少答案，请补充】

2019年7月13日，被保险人李某在某分公司投保“优游保”环球游境外旅行保险，附加环球游境外旅行行李和随身物品损失保险，保额7500元。同年7月28日，被保险人李某向我司报案自称7月15日在巴厘岛时包被抢了，内有皮鞋衬衫、钱包等共计价值3900元人民币。经审核，发现被保险人仅提供电子发票作为支付证据，疑点如下： 1. 报警回执中，没有明确列明丢失物品的品牌和数量； 2. 所有丢失的物品均无法提供消费明细和支付凭证； 3. 所有物品的购买时间均在同一天。经与发票上预留联系方式跟卖家核实，得知该卖家只有开纸质增值税发票的权限，无电子发票权限。【缺少答案，请补充】

深圳市某建筑装饰设计工程有限公司投保我司雇主责任险（1999版）。2021年9月9日，我公司接到被保险人员工黄女士报案，称其同事程某在装修工地一楼大堂做装修时，不慎从1.9米高的门字架上踏空摔倒，致左肋骨断裂。接到报案后，我公司案件处理人立即联系客户，与报案人黄女士了解核实案件详情。报案人称程某确为其单位员工且出险工程项目也已向我司报备，要求我司正常赔付医疗费和误工费，医疗费约3万元。在询问事故的详细经过后，案件处理人仔细分析承保资料和报案材料，发现诸多疑点： 1. 被保险人提供的相关赔偿支付凭证中的转账人为温某，并非被保险人； 2. 被保险人提供的员工人员清单内有伤者程某的名字却没有转账人温某的名字，转账人温某可能并非被保险人单位员工；面对以上疑点，进一步核查，经多方了解后发现伤者程某为被保险人的分包商某建筑劳务有限公司的员工，并非被保险人单位员工，伤者与被保险人并未构成劳动雇佣关系，根据雇主责任险条款（1999版）约定，该案不属于保单责任。整案拒赔。【缺少答案，请补充】

伤者刘某62岁，2019年8月22日交通事故入院治疗，后诉讼至法院除常规损失外索赔误工费，提供了餐饮店出具的误工证明（面点师，4500元/月）及手写版的工资条。一审法院采信伤者提供材料，判决我公司赔偿误工费，我公司答辩伤者超龄且无银行流水等客观证明，同时误工期过长，申请误工期鉴定，但一审法院采信伤者证明，判决误工费46800元（150元*312天）。二审法院认为伤者出具工作证明及工资条均为手写且无相关银行流水及转账记录佐证，不能确定其真实性。按照《中华人民共和国食品安全法》第45条规定“从事接触直接入口食品工作的食品生产经营人员应当每年进行健康检查，取得健康证明后方可上岗工作”，第七条“公共场所直接为顾客服务的人员，持有健康合格方能从事本职工作”，被上诉人明确从事面点师，但未能提交以上证据，对其误工费不予支持。【缺少答案，请补充】

死者因交通事故死亡，生前曾长期在浙江省嘉兴市打工，于事发前已经离开浙江嘉兴并在安徽省蚌埠市境内一直从事农业收割等工作。死亡赔偿标准能否按照浙江标准赔付？庭审中原告提供死者生前曾在浙江嘉兴打工多年的相关证明材料，证明死亡赔偿相关费用应参照浙江标准计算，但一审法院查明死者于事发前已经离开浙江嘉兴并在安徽省蚌埠市境内一直从事农业收割等工作，不应参照浙江省标准，最终一审法院支持我司观点按照安徽省道路交通事故赔偿标准判决。结合案情和法条，本案死者户籍地在为安徽，因此适用其住所地安徽省的标准判决，并无争议。而死者曾长期在浙江打工，满足在浙江连续居住1年的要求，但是在事发前已经离开了打工地浙江，回户籍地继续从事农业生产，因此，此时本案中曾经打工地浙江并不满足经常居住地的要求，不应认定为死者的经常居住地。【缺少答案，请补充】

死者因交通事故死亡，生前曾长期在浙江省嘉兴市打工，于事发前已经离开浙江嘉兴并在安徽省蚌埠市境内一直从事农业收割等工作。死亡赔偿标准能否按照浙江标准赔付？庭审中原告提供死者生前曾在浙江嘉兴打工多年的相关证明材料，证明死亡赔偿相关费用应参照浙江标准计算，但一审法院查明死者于事发前已经离开浙江嘉兴并在安徽省蚌埠市境内一直从事农业收割等工作，不应参照浙江省标准，最终一审法院支持我司观点按照安徽省道路交通事故赔偿标准判决。【缺少答案，请补充】

2021年6月肇庆的一起交通事故造成三者一人死亡，标的车负事故全部责任。出险后，分公司委托第三方机构调查事故责任、真实性及死者父母共同抚养人情况。死者方提供了一份当地村委会出具的证明，内容显示死者父母只生育了死者一个子女；调查公司通过电话向死者所在村委问询的情况则是死者父母共生育三个孩子，其中两个孩子已故。根据死者方提供的抚养证明及调查机构电话调查的情况，分公司按照死者单独抚养父母计算需赔付抚养费167555元。审核过程中，发现村委提供的材料和调查机构电话调查的情况并不一致。因涉及到抚养费金额涉案金额大、证据不一致，且电话调查通话内容为直接向询访者提供电话，其真实性难以确定，所以综合判断抚养义务人作假风险较高，遂联系受害人所在地外省兄弟公司帮忙调查核实。经外省兄弟公司调查，受害人父母共生育子女人数是5人。【缺少答案，请补充】

2019年8月19日，伤者谢某因交通事故被诊断实施右小腿远端毁损伤行截肢术，于2020年1月10日出院。人伤专员于3月15日与伤者协调确认相关费用，但伤者于3月23日在某义肢康复器材（成都）有限公司首次安装假肢花费51205元，7月3日在四川A司法鉴定所鉴定其假肢费用610185元，并向法院提起诉讼。人伤专员认为其标准过高、更换次数计算错误，我司律师向法院申请重新鉴定。12月8日法院委托四川B司法鉴定所鉴定假肢器具费用约需596935元，最终认定后期残疾辅助器具558980元。【缺少答案，请补充】

2019年2月9日，伤者魏某因交通事故被诊断为左胫骨中段骨折，行骨折切开固定髓内针固定术。2019年11月，A鉴定机构鉴定结果为左踝关节活动受限致活动丧失66.7%，评定伤残十级。2020年10月，经诉讼委托B鉴定机构鉴定，鉴定分析说明是左踝关节活动受限未达50%，鉴定结论左胫骨中段骨折未达伤残程度。【缺少答案，请补充】

2020年04月19日，投保人中铁某局报案称：2020年4月19日下午16时左右，工人万某隧道出口意外死亡。随后向我司提出支付保险金50万元的赔偿请求。接报案后，我司人员立即前往事故地点对现场人员及相关人员制作询问笔录并核实相关事故经过。投保人现场管理人员告知，万某事发时在工地作业踩空从高处摔下，头部着地受伤，经送往医院于当晚抢救无效死亡。另该人员称万某因为负责部分电工工作，持有电工证。本次事故发生后没有向安监部门报案。通常高坠死亡的死因为颅脑外伤，而居民死亡医学证明推断记载万某的死因系呼吸心跳停止，万某的死因存疑。我司人员现场查勘和后续多次走访安监部门及相关方面，最终安监报告证实：万某系因无相应电工操作证操作施工设备时触电造成呼吸心跳骤停死亡。根据保险条款约定，无有效资质操作施工设备属于责任免除，本案拒赔。【缺少答案，请补充】

2019年11月27日标的车辆（商业三者险300万，交强险12万）在某路口处与摩托车发生碰撞，造成摩托车驾驶员许某受伤。本事故标的车负全部责任，许某无责任。许某伤后送厦门市某医院治疗，经治疗194天后出院。出院诊断为脑疝、右侧大面积脑梗死、右胫骨下段骨折、高血压等8项疾病。后续经福建某司法鉴定所评定为二级伤残，完全、长期护理，后续内固定治疗费10,000元，颅骨修补35,000元，瘫痪治疗费800-1200元/月。该案诉讼至法院并向我司索赔326万余元。经医审核定，认为该案鉴定结论存在自身疾病与事故损伤界定不清的问题。事故所致的主要伤情是胫骨下段骨折，仅凭该伤情无法达到二级伤残，而鉴定却以脑梗死开颅后造成的瘫痪评定二级伤残，并以二级伤残及瘫痪对应的后续长期护理等一系列项目费用向我司索赔。对此，分公司就脑梗死与交通事故的参与度及因果关系情况展开了调查及沟通。本案第一次与伤者主治医师沟通，了解到因伤者事故住院期间脑梗死病情凶险，故进行了脑部手术，但术后恢复不好。脑梗与本案事故及医疗瘫痪、癫痫等后遗症是否有关，医生未提出明确答复。后续经调阅医社保记录，伤者有多年的高血压病史，伤者出院心脏彩超小结记录患有心脏功能减退等心血管疾病。综合以上情况判断，本案伤者因右脑梗死进行开颅手术，且出院后以一系列脑梗死后的【缺少答案，请补充】

2019年11月27日标的车辆（商业三者险300万，交强险12万）在某路口处与摩托车发生碰撞，造成摩托车驾驶员许某受伤。本事故标的车负全部责任，许某无责任。许某伤后送厦门市某医院治疗，经治疗194天后出院。出院诊断为脑疝、右侧大面积脑梗死、右胫骨下段骨折、高血压等8项疾病。后续经福建某司法鉴定所评定为二级伤残，完全、长期护理，后续内固定治疗费10,000元，颅骨修补35,000元，瘫痪治疗费800-1200元/月。该案诉讼至法院并向我司索赔326万余元。经医审核定，认为该鉴定结论存在自身疾病与事故损伤界定不清的问题。事故所致的主要伤情是胫骨下段骨折，仅凭该伤情无法达到二级伤残，而鉴定却以脑梗死开颅后造成的瘫痪评定二级伤残，并以二级伤残及瘫痪对应的后续长期护理等一系列项目费用向我司索赔。对此，分公司就脑梗死与交通事故的参与度及因果关系情况展开了调查及沟通。本案第一次与伤者主治医师沟通，了解到因伤者事故住院期间脑梗死病情凶险，故进行了脑部手术，但术后恢复不好。脑梗与本案事故及医疗瘫痪、癫痫等后遗症是否有关，医生未提出明确答复。后续经调阅医社保记录，伤者有多年的高血压病史，伤者出院心脏彩超小结记录患有心脏功能减退等心血管疾病。综合以上情况判断，本案伤者因右脑梗死进行开颅手术，且出院后以一系列脑梗死后的症状（左侧偏瘫），与交通事故无关。但伤者代理律师及鉴定人坚称脑梗是由于交通事故下肢骨折，产生栓子脱落，进而造成脑梗，事故是造成该后果的原因。双方第二次和医生会面时，医生明确解释，伤者一是因原有高血压、较重的高脂血症和动脉粥样硬化，二是因住院期间由自身疾病引发脑梗病情凶险，而进行了脑部手术，并遗留相关后遗症，交通事故中伤者颅脑未见明显外伤。本案伤者原有高血压、心脏病及较重的动脉粥样硬化病情，是造成脑梗死需手术及伤残的主要因素，考虑到本案事故仅造成右胫骨骨折，最终双方按照医疗费打包8万余元，9级伤残，1年护理时间，大部分护理调解。实际总赔偿金额为62万余元。【缺少答案，请补充】

2018年5月2日，伤者范某因交通事故出险，诊断为颈髓损伤颈椎管狭窄，行脊髓减压术及椎管扩大成型术，出院后记载左下肢肌力2级、右下肢肌力3级。后自行委托鉴定机构，评定为四级伤残、大部分护理依赖，诉讼至法院。诉前审核发现伤者既往左下肢存在较重的小儿麻痹，但鉴定书中对其小儿麻痹情况只字未提，故庭中向法院申请因果关系参会度鉴定，同时与当事人及出具报告鉴定机构共同沟通，明确其目前伤残结果与既往小儿麻痹相关，伤者就伤残赔偿金部分同意按照65%的参与度赔付，考虑到高法对于参与度鉴定的判例情况，在法院组织下达成庭中调解，最终伤者放弃误工费及35%伤残赔偿。【缺少答案，请补充】

2020年5月6日，标的车与马某骑行的自行车发生碰撞，造成马某受伤和自行车受损的交通事故，经交警认定本次事故标的车负全部责任。后经法院委托鉴定：马某颈椎间盘突出，颈椎管狭窄症经手术治疗后构成十级伤残，并认为其自身疾病（颈椎及颈椎间盘退变），与此次损伤对残疾结果的发生起同等作用。一审法院不支持参与度，后经上诉，积极答辩，二审法院推翻一审判决，支持扣减自身参与度导致的费用。事故当日马某门诊就诊，诊断为C3-C6椎间盘突出，颈椎退行性改变，经多次治疗，伤者症状未明显改善，在事故后15天入院诊断为外伤性颈椎间盘突出症，颈椎管狭窄症，住院期间行前路颈椎椎体次全切除减压+钛网植骨融合+钉板内固定术。我司认为其颈椎狭窄及椎间盘突出系自身疾病，存在外伤参与度，申请外伤参与度鉴定。鉴定所出具的鉴定结论，认为自身疾病（颈椎及颈椎间盘退变），与此次损伤对残疾结果的发生起同等作用。但一审法院认为，马某的自身疾病属于其特殊体质，而受害人的特殊体质并不是侵权责任法等法律规定的过错，与损害后果不存在法律上的因果关系，因马某对事故的发生及损害后果均无过错，故不存在减轻或免除侵权人赔偿责任的情形，故对于保险公司抗辩意见不予采纳，支持全额伤残赔偿金。二审法院认为，侵权损害赔偿责任的成立应当遵循因果关系原则，当受害人自身存在影响侵权结果的因素，对于损害后果的发生或者扩大具有客观上的原因力时，亦应当考虑受害人的自身因素与损害后果的因果关系。本案中，马某十级伤残后果并非全部因交通事故所致，其颈椎及颈椎间盘退变的自身疾病是导致十级伤残损害后果的同等因素。最终，二审法院酌定交通事故对损害后果的原因力比例为60%，即伤残赔偿金按60%，基本达到上诉目的。【缺少答案，请补充】

我司承保某地政府项目，保险条款为民生意外伤害保险。2021年7月9日，被保险人麦某家属向我司提交申请，声称被保险人麦某于2021年3月3日在工作时因突发疾病身故，索赔急性病身故保险赔偿金15万元。因该案出险时间距离客户索赔时间4个多月，接到索赔资料后我司第一时间对案件展开相关调查，客户一直不承认被保险人有既往病史或者有其他疾病，始终声称是因为在2021年3月3日突发疾病身故。了解此情况后我司积极协调人伤调查人员，通过走访死者邻居及检索地区相关医院及检索各大医院，功夫不负有心人，最终调查人员在某医科大学总医院检索出被保险人麦某于2021年1月27日在该院治疗过，初次诊断为急性肺栓塞症，且住院期间因为患者病情严重医院已经下发过病危通知书。此次发生的疾病身故是因为上次肺栓塞疾病恶化导致身故，并非是首次发生急性病身故。我司调取相关证据以后多次与客户沟通解释，客户不认可我司的解释，并将我司诉讼至人民法院。经过法院判决，驳回当事人诉讼请求，判决我司不承担赔偿责任。【缺少答案，请补充】

三者因交通事故受伤，经医院诊断L2骨折，保守治疗。出险当日腰椎CT平扫报告显示：L2椎体骨质断裂，见线性低密度影。出险当日腰椎MR平扫报告显示：L2椎体骨质不连续并见斑片状长T1短T2压脂呈低信号。2020年1月18日，腰椎正侧位检查报告显示:L2椎体骨折复查，椎体变窄，边缘硬化。伤者仅提供上述报告单，未提供影像片。后伤者单方委托鉴定，鉴定机构以L2椎体压缩骨折且压缩达1/3为依据评定为十级伤残。经审核，根据鉴定报告后附影像片发现，伤者L2压缩最低点非前后缘，L2椎体影像片符合"许莫氏结节"特征（腰椎终板的退行性改变所导致的椎间盘突出），不符合交通事故导致椎体骨折致残，最终实现诉前无调解赔付。【缺少答案，请补充】

工作期间不慎摔倒，未发现其有外伤或出血的受伤痕迹，后自行走回宿舍休息，也未到医院就医。但是直到次日早上8点左右叫其起床时，发现其身体冰凉，便立即拨打120。急救车20分钟后赶到现场进行抢救，终经抢救无效死亡。经与出诊医生核实，死亡原因应属于猝死。因溺水而亡与死亡后入水，尸体形态表现明显不同，如下表：在认定自杀方面，需要确定其主观上是否存在自杀的故意，客观上是否实施了自杀行为，事故的最终结果是否因为自杀而导致。对于复杂的情形，需要咨询相关法律、医学等专家的意见，从而谨慎地做出理赔结论。理赔实务中对自杀的责任认定原则如下： 1. 被保险人为无民事行为能力人的，其自杀或自伤行为造成的事故，保险人正常承担责任。一般认为，精神病人在精神病发作期间的自杀行为，不适用免责条款，可以予以赔付。 2. 以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，有关限制民事行为能力人自合同成立或者合同效力恢复之日起两年内自杀是否适用免责条款，需要根据具体案件作出认定。《民法典》有关规定：不满八周岁的未成年人为无民事行为能力人，不能辨认自己行为的成年人为无民事行为能力人。限制民事行为能力人包括八周岁以上的未成年人、不能完全辨认自己行为的成年人；完全民事行为能力人包括十八周岁以上的自然人、十六周岁以上以自己的劳动收入为主要生活来源的未成年人。对于自杀，需要调查核实是否死者有自杀的动机，比如经济上欠债、身患疾病、有中重 (缺图)【缺少答案，请补充】

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