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2号机双壳间最顶层未按要求进行检查经验反馈 ■ 事件描述: 1) 2025.07.04 下午,2号机核清洁主管A接到保健物理处业主通知,第二天需对双壳间最顶层进行清洁检查,当天核清洁主管A安排工作负责人B于次日开展检查工作。 2) 2025.07.05 上午,工作负责人B未携带安全带到2号机双壳间开展检查工作,因未能借到安全带,没有去往双壳间最顶层检查; 3) 2025.07.05 下午,工作负责人B携带安全带到达9开头的房间检查清洁情况,期间二三班组成员询问工作负责人B是否需要清洁2号机双壳间最顶层,工作负责人B答复不清楚,需要咨询业主。工作负责人B离开2号机后,与业主沟通,确认工作内容为检查2号机双壳间最顶层的清洁情况,并通过电话通知班组成员C,安排其次日去往最顶层进行检查。 4) 2025.07.06 上午,班组成员C到达2号机双壳间,并向二三班组成员借用安全带,发现安全带过期,无法到达双壳间最顶层。 5) 2025.07.06 下午15点,班组成员C携带安全带到2号机双壳间,未看到二三作业人员,认为二三人员已离开双壳间,遂决定暂不开展检查工作;离开2号机后,班组成员C向2号机核清洁主管A电话反馈未进行清洁检查,因核清洁主管A接到oncall任务需清理厂房积水,随即安排班组成员C前往积水清理工作,但核清洁主管A未向保健物理处业主反馈双壳间最顶层清洁检查工作进展。 ■ 事件后果: 直接后果:未按时完成双壳间检查任务,影响双壳间清洁进展。 潜在后果:影响运行处关闭双壳间的时间。 ■ 原因分析: 直接原因:1、工作负责人对工作内容不够了解,对双壳间构造不熟悉; 2、核清洁主管未及时反馈工作进展及执行工作过程中受到的制约。 根本原因:工作组织不到位,安排工作时未充分考虑人员技能,没有使用防人因失误工具-三向交流。 ■ 已采取行动 1) 周一上午立即开展双壳间最上层的检查,督促二三开展清洁。 2) 编制经验反馈,将该事件录入核清洁及固废项目经验反馈汇编材料并在早会上进行宣贯。 ■ 经验反馈要点 1) 加强人员培训,提高人员技能,充分熟悉工作环境; 2) 正确使用防人因失误工具-三向交流,确保工作指令传达正确,确保工作组成员明确工作地点和工作内容; 3) 及时反馈工作进展和遇到的问题。
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