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低压配电箱移位操作中人身触电死亡案例 2012年6月16日，某电力公司下属某供电分公司某供电所在10kV上瓦房426线16号变压器台低压配电箱的移位操作中，该供电所农村电工张某在未办理工作票、未进行验电、未装设接地线情况下，严重违章作业，导致触电，进而高处坠落（未系安全带），经抢救无效死亡。事件经过: 2012年6月15日（事发前一天），旺业甸供电所农村电工张某（死者，男，39岁）当面向抄表班班长张某提出工作请示，准备将10kV上瓦房426线16号变压器台低压配电箱的安装位置向上移位（配电变压器对地实际距离为2.8m;配电箱对地实际距离为1.25m),抄表班班长张某与该供电所安全员核实，确定配电箱对地实际距离小于该供电分公司隐患排查表中规定的1.5m,同意进行配电箱的移位作业。根据该地公安局询问笔录及通话时间记录（无录音），6月16日7时左右，抄表班班长张某以电话方式通知张某（死者）：“由该供电所农村电工李某和秦某配合其进行移位作业，同时，要求张某（死者）在施工作业前，要先找运检班班长，由运检班班长报供电所所长批准，办好工作票，采取安全措施再施工。”10时30分许，在运检班班长和供电所所长不知情，也未办理工作票手续的情况下，张某（死者）带领李某和秦某二人到达16号变压器台进行低压配电箱的移位作业。作业人员张某（死者）用存放于家中的10kV绝缘杆，拉开16号变压器台三相跌落式熔断器（型号HRW1112/200-12.5),李某将16号变压器台低压配电箱内隔离开关拉至分位。在未进行验电、未装设接地线的情况下其（死者）、秦某二人登台作业。10时45分，张某（死者）作业过程中右手触碰变压器高压套管，触电后高处坠落（未系安全带）。李某、秦某立即与当地医疗急救中心联系救治，并对触电者实施现场触电急救。因伤势过重，张某在喀喇沁旗医院于2012年6月16日12时50分左右抢救无效死亡。事故原因: 10kV上瓦房426线16号变压器台B相硅橡胶跌落式熔断器绝缘端部密封破坏，潮气进入芯棒空心通道，致使变压器高压套管带电。死者张某在有两处明显断开点（熔断器和隔离开关），但对变压器高压套管带电不知情的情况下登台作业，是造成本次人身触电死亡事故的直接原因。事故跌落式熔断器型号为HRW11-12/200-12.5,供货日期为2003年7月25日，2004年1月投运。 (1)该供电所抄表班对隐患排查治理工作缺乏统一管理，没有执行停电作业审批制度。 (2)作业人员张某在未办理工作票手续的情况下，擅自带领人员进行停电作业，没有执行保证安全的组织措施。 (3)作业人员在拉开高低压侧断路器后，未对停电设备进行验电、未装设接地线，没有执行保证安全的技术措施。 (4)作业现场没有设立监护人，工作班成员没有及时制止违章行为，在坠落高度基准面超过2m的情况下未使用安全带，未执行保证安全的现场防护措施。暴露问题: 事故的发生，暴露出该电力公司部分干部职工安全管理思路不清、安全意识淡薄，部分市、县级供电企业安全基础薄弱、工作人员安全素质低下、班组管理混乱，设备安全管理不到位等问题。 (1)该供电分公司在隐患排查治理部署工作中，没有正确界定生产、安监及相关部门的工作职责，管理思路不清。 (2)部分职工严重违反《国家电网公司安全工作规程》（简称《安规》）等规章制度，普遍存在图省事、怕麻烦、凭经验、存侥幸的心理，安全意识淡薄。 (3)停电作业计划管理粗放，作业随意，没有开展作业风险分析，作业前准备工作不充分。 (4)作业现场管理混乱，作业不交底，现场没有监护人，不执行安全防护措施。 (5)各级领导和管理人员安全职责落实不到位，工作流程不清晰，监督管理不严。 (6)反违章工作不力，作业人员违章严重，工作班成员没有及时制止违章行为。 (7)没有严格执行《安规》中安全工器具的保管使用要求，随意存放绝缘杆等安全工器具。 (8)安全生产教育培训不到位，培训针对性不强，效果不佳，考核不严。 (9)10kV 跌落式熔断器存在严重设备缺陷，运行维护中没有及时发现缺陷。防范措施: 事故发生后，该电力公司高度重视，要求各部门、各单位深刻吸取事故教训，坚持以人为本，切实采取有效措施，迅速扭转安全生产的不利局面。 (1)认真贯彻国家电网公司人身安全专项检查工作要求，开展全范围、无死角的排查工作，深入查找现场管理、制度执行、措施落实、隐患整改、教育培训等方面存在的问题，加强人身安全管理。 (2)组织召开大规模、高规格的安全生产现场会，通报事故情况，深入分析公司内部安全管理存在的问题，部署深入开展反违章，强化计划刚性管理，加强现场安全管控，落实防人身事故措施等重点工作。 (3)该电力公司安全监察部、营销农电部对事故发生单位的安全管理工作进行了检查。 (4)在召开安全生产现场会之后，该电力公司安全监察部结合本次事故暴露的问题，组织安监人员、旗县供电分公司领导、管理人员及部分供电所所长进行了安全管理培训，厘清安全管理思路。 (5)各单位停产一天，深刻吸取事故教训，认真学习《安规》《国家电网公司安全事故调查规程》（简称《事故调规》），严格执行相关管理规定，认真查找不足和漏洞，切实采取防范措施。 (6)要求该供电分公司立即开展停产整顿。停产整顿三天，召开现场安全分析会议，开展安全警示教育，并在全公司范围内开展为期3个月的安全生产大反思活动。 (7)以变电安全措施标准化建设为试点，规范现场作业管理。要求各单位进一步强化停电作业计划管理，严格执行“两票三制”，履行停送电程序，落实作业风险预控措施。 (8)贯彻落实各级领导和管理人员到岗到位制度，加大对作业现场的监督检查力度，确保人员到位、责任到位、措施到位，严肃查处各种违章行为。 (9)全面加强职工安全教育，强化教育培训的针对性和实效性，组织开展“两票”安全培训、调考工作，提高一线职工安全意识、自我防护能力和技术水平。 (10)深入开展安全事故“回头看”活动，在“安全日”活动中，对近几年的典型案例进行认真学习，深刻剖析安全隐患，规范现场作业行为，做到安全管理长抓不懈、警钟长鸣。【缺少答案，请补充】

低压电表箱更换触电死亡事故案例 2008年8月，某供电公司下属某供电所赵某（农电工）、崔某（农电工）、高某（农电工，25岁）三人进行低压电能表箱更换工作，赵某为工作负责人，具体工作任务为安装两个电能表箱并停电在5号杆、6号杆处分别进行接引工作。由于天气闷热湿潮，上午安装一个电能表箱后（未在5号杆接引线）工作暂停，下午16时继续工作。暴露问题: (1)员工安全素质不高。农电工高某严重违反《国家电网公司电力安全工作规程电力线路部分》[简称《安规（电力线路部分）》]等规定，未经批准私自作业、工作负责人对成员失去监控，班组成员互保意识不强等问题，说明员工安全辨识和控制能力不强，安全素质亟待提高。 (2)现场安全控制不力。供电所对施工作业现场的管理薄弱，工作现场管理混乱，反映出安全监督部门和有关管理部门对施工作业，特别是低压小现场的施工作业检查不够，疏于管理，没有落实安全管理重点在基层，关键在现场的工作要求。 (3)安全责任不落实。各级管理人员到岗到位制度落实不够，供电所长、安全监察人员、工作负责人、作业人员都未能切实履行好自己的职责。 (4)危险点分析和控制流于形式。尽管进行了危险点分析和制定了安全防范措施，也填写了安全作业措施票，但是作业人员现场操作过程中却不按要求执行，危险点控制措施形同虚设。对于危险点的控制和防范还不到位，不能认真落实安全措施和技术措施的要求。 (5)规章制度执行不严。个别员工对制度和规程置若罔闻，存在“执行疲劳”现象，各项规章制度的要求不能落到【缺少答案，请补充】

2008年8月，某供电公司下属某供电所赵某（农电工）、崔某（农电工）、高某（死者，农电工，25岁）三人进行低压电能表箱更换工作，赵某为工作负责人，具体工作任务为安装两个电能表箱并停电在5号杆、6号杆处分别进行接引工作。由于天气闷热湿潮，上午安装一个电能表箱后（未在5号杆接引线）工作暂停，下午16时继续工作。请分析该事故暴露的问题。

2014年9月，某营销部计量班工作人员对某高供高计用户专变压器终端进行更换。更换过程中，工作人员用接线盒分别将计量电压二次回路断开、电流二次回路短接后实施专用变压器终端拆除，但未考虑到专用变压器终端跳闸线仍带电(220V),未做绝缘包裹处理，不慎碰触造成工作人员触电受伤。请分析该事故暴露的问题。

2008年2月，某供电分公司用电检查班临时负责人张某（班长有病未上班）、刘某到某宾馆落实用电检查中反映的缺陷，和事先在此等候的该宾馆李某等人进入配电室，先查看了配电盘上的电流表（两边相各200A、中相220A）、电压表。张某用钳形电流表岛盘后在分路空气开关连接的裸母排上测量电流（相间距离很小，约60mm),测量时发生了相间短路起弧，造成张某、刘某电弧烧伤，在场的人员分别将张某、刘某送往医院。径医院初步诊断：刘某脸部和双手背面为轻度电弧烧伤。请分析该事故暴露的问题。

2004年7月，某供电所王某、袁某为一用户改线并装电能表。两人未办理工作票即赶到现场，王某负责拆旧和送电，袁某负责安装电能表，两人分头开始工作。王某（身穿短袖上衣和七分裤，脚穿拖鞋）站在铁管焊制的梯子约1.8m处拆旧和接线，在用带绝缘手柄的钳子剥开相线（火线）的线皮时，左手不碰到带电的导线上，触电后扑在梯子上，经抢救无效死亡。请分析该事故暴露的问题。

2010年8月16日，某供电公司电能计量中心一名员工，在某开发公司浐灞新城项目部工地，进行基建增容用电工程现场勘察时，发生触电死亡事故。事件经过： 2010年8月16日9时左右，普华（客户在建工程未供电）项目部工作人员刘某到该供电公司计量中心联系当事人张某，前去进行计量前期勘察工作。因当日该供电公司生产工作计划上安排计量中心张某与马某去西安市大兴路地区城市综合改造工作协调领导小组办公室新装供电客户处工作，张某与刘某初步约定视当天工作完成情况再行联系。14时30分左右，刘某再次来到计量中心找到张某，15时左右，张某与刘某乘普华项目部车辆前往普华工地现场。在前往普华项目部工地现场途中，15时12分，张某在车上电话告知班长贾某前去普华项目部工地。15时40分勘察完现场后，张某要求普华项目部刘某开车送其到该开发公司浐灞新城项目部工地。该用户工程属基建增容用电工程，原装容量为800kVA,此次申请容量 1000kVA,总容量增至1800kVA.到达现场后，浐灞新城项目部工地电工阎某带领张某来到新增容的1000kVA 高压计量柜前，由阎某打开高压计量柜门，张某站在柜前俯身察看柜内设备过程中，发生高压计量柜最外侧A相母线对其头部放电，致其死亡，时间为15时57分。事故发生后，该省电力公司安全监察部、营销部与本供电公司有关领导立即赶赴事故现场，成立事故调查组、善后组等，在配合当地政府调查处理的时，进行事故调查。该开发公司浐灞新城项目部客户设备制造厂家为某设备有限公司，产品过国家3C强制性产品认证。高压计量柜型号为HXGN-12,电压等级为10kv出厂日期为2010年5月21日。柜内设备的布置由上到下依次为10kV母线10kV电流互感器、隔离开关、熔断器、10kV电压互感器。10kV电气设备相序由外到内依次为A、B、C.10kV 母线最低对地距离为1.6m,隔离开关静触头对地距离为0.65m。请分析该事故的原因。

班长贾某前去普华项目部工地。15时40分勘察完现场后，张某要求普华项目部刘某开车送其到该开发公司浐灞新城项目部工地。该用户工程属基建增容用电工程，原装容量为800kVA,此次申请容量 1000kVA,总容量增至1800kVA.到达现场后，浐灞新城项目部工地电工阎某带领张某来到新增容的1000kVA 高压计量柜前，由阎某打开高压计量柜门，张某站在柜前俯身察看柜内设备过程中，发生高压计量柜最外侧A相母线对其头部放电，致其死亡，时间为15时57分。事故发生后，该省电力公司安全监察部、营销部与本供电公司有关领导立即赶赴事故现场，成立事故调查组、善后组等，在配合当地政府调查处理的时，进行事故调查。该开发公司浐灞新城项目部客户设备制造厂家为某设备有限公司，产品过国家3C强制性产品认证。事故发生后，该省电力公司安全监察部、营销部与本供电公司有关领导立即赶赴事故现场，成立事故调查组、善后组等，在配合当地政府调查处理的时，进行事故调查。该开发公司浐灞新城项目部客户设备制造厂家为某设备有限公司，产品过国家3C强制性产品认证。高压计量柜型号为HXGN-12,电压等级为10kv出厂日期为2010年5月21日。柜内设备的布置由上到下依次为10kV母线10kV电流互感器、隔离开关、熔断器、10kV电压互感器。10kV电气设备相序由外到内依次为A、B、C.10kV母线最低对地距离为1.6m,隔离开关静触头对地距离为0.65m。【缺少答案，请补充】

私自拉开隔离开关相间拉弧事件案例 2017年8月25日，某供电公司用电检查班和计量班工作人员到某配电室进行停电检查及设备试验，在停电过程中，计量班工作人员未按照规程要求，在未断开用户负荷侧开关的情况下，私自将进线隔离开关拉开，造成上触头相间拉弧，所幸未造成设备及人员事故。【缺少答案，请补充】

春节保电接线短路触电事故案例 2013年2月5日下午，为迎新春联欢晚会，应电视台请求，某员工与用户电工赵某在连接发电车输出线与用户重要负荷连接开关进行接线时，由于所接开关直接接至负荷母线，开关上接点带电，因接线箱体内有水，造成开关外壳绝缘破坏从而发生相间短路，用户电工赵某胸部至面颈部被电弧烧伤严重，立即送往医院救治，我公司用检人员张某右胳膊被烧伤。【缺少答案，请补充】

2017年8月25日，某供电公司用电检查班和计量班工作人员到某配电室进行停电检查及设备试验，在停电过程中，计量班工作人员未按照规程要求，在未断开用户负荷侧开关的情况下，私自将进线隔离开关拉开，造成上触头相间拉弧，所幸未造成设备及人员事故。请分析该事件的暴漏问题。

2013年2月5日下午，为迎新春联欢晚会，应电视台请求，某员工与用户电工赵某在连接发电车输出线与用户重要负荷连接开关进行接线时，由于所接开关直接接至负荷母线，开关上接点带电，因接线箱体内有水，造成开关外壳绝缘破坏从而发生相间短路，用户电工赵某胸部至面颈部被电弧烧伤严重，立即送往医院救治，我公司用检人员张某右胳膊被烧伤。请分析该事件的暴漏问题。

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