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案例一:李坤挤伤事故 事故经过:李坤把手放进盖板内,由于设备内是负压存在吸力,导致盖门复位挤压到李坤的右手中指,车间主任刘超随即带李坤到办公室利用车间内急救物品对受伤位置进行消毒和止血,同时联系车间行管主任杨瑞共同把李坤送往医院治疗,同步向厂部领导汇报。事故发生单位未按事故上报程序执行,于5月18日将事故上报后勤部,安环部介入事故调查。 原因分析: 1、炉前窑巡检李坤检查4号仓室使用撬棍撬除尘仓室盖门在撬棍未起到支撑作用设备内存在负压吸力的情况下,提前将手放进盖板内,安全意识淡薄,是导致事故的直接原因也是主要原因。 2、石灰窑车间夜班组织人员对1#窑尾除尘器进行检查布袋作业未按照作业流程要求上报,作业人员李坤未在安全确认票上签字接受安全交底,且风险辨识不到位未辨识到针对挤伤的要点部位环节,是导致事故的间接原因也是管理原因之一 3、安全员对员工危险作业流程专项培训不到位,未监督落实岗位日常作业行为,未督促各班组落实好岗位行为观察活动,未落实好新员工三方监管,多工种协同作业未进行统一有效管理,是导致事故的间接原因也是管理原因之二 预防措施: 1、临时性危险作业或抢修作业必须按照危险作业流程执行,通知区域班长做好安全环境确认,落实好安全作业票确认制度,加强现场作业潜在的危险进行分析、辨识学习、增强安全意识,提高自我保护能力,杜绝盲目作业、冒险蛮干、经验主义的思想和行为 2、班长要重点做好对本班员工日常操作及岗位风险的培训,重点做好岗位事故假想,日常监管过程及时发现并纠正各类不安全行为,督促本班员工落实各类违规行为的自查自纠,落实岗位互保联保 3、安环科加强对员工危险作业流程专项培训,各类危险作业要做好有效的对接和安全确认,并对作业人员进行现场安全交底,持续落实员工岗位行为观察,落实好一线员工各类违规行为的自查自纠,落实好新员工三方监管,多工种协同作业统一管理形成规范 【缺少答案,请补充】
案例二:张文卓、乔路生灼伤事故 事故经过:2024年10月18日凌晨4:50分左右郭长远发现混合料仓下料不正常,并将现场的情况用对讲机汇报至生产段长张文卓。张文卓接到汇报后指令郭长远通知上料系统暂停上料,烧结机和成品系统正常运行。上料系统暂停上料以后张文卓抵达现场与岗位工乔路生站在烧结机布料平台观察下料情况,凌晨4:55分左右混合料仓岗位工郭新房接到对讲机通知使用吹管向料仓内吹捅悬料,使用吹管捅料的过程中突然间悬料整体下落从圆辊下料口喷出,将站在2号烧结机布料平台的张文卓和乔路生下半身掩埋,姚曾明发现后立即通知班长郭长远一同到事故现场进行救援将两名人员从料堆中移走,由于悬料含石灰且50℃左右造成两名人员皮肤灼伤,后续上报领导后将伤者送往医院治疗。 原因分析: 1、混合料仓的悬料突然整体下落从圆辊下料口喷出将站在2号烧结机布料平台的张文卓和乔路生下半身掩埋是导致事故的直接原因,在张文卓和乔路生两名观察下料情况的人员未离开危险区域的前提下,现场负责人通知混合料仓岗位人员进行捅料作业,违章指挥是导致事故的主要原因之一。 2、张文卓和乔路生安全意识淡薄,混合料仓岗位在进行处理悬料捅料的情况下站布料平台的危险区域,未落实异常情况岗位操作的安全站位保持安全距离,是导致事故的主要原因之二 3、烧结厂异常作业处理混合料仓悬料的安全操作要求不完善,处置流程不清晰,未明确作业负责人,对作业风险和作业过程应注意的事项未进行交代,上一道工序的处置与下道工序衔接不到位,缺少确认环节,是导致事故的管理原因之一。 4、烧结厂轮流安全监督员对本岗位轮流安全监督员的职责不清晰,监督细节不清楚,未起到轮流安全监督员的作用,是导致事故的管理原因之二 5、烧结厂安全科日常对工段履职检查不到位,员工岗位约谈不到位,岗位专项培训不到位,对作业现场把控不严,监督不到位,是导致事故发生的管理原因之三 预防措施: 1、烧结厂完善混合料仓悬料处置流程和安全操作要求,在进行混合料仓悬料捅料作业时烧结机布料平台圆辊下料口正面不得站人。 2、烧结厂加强每个生产工序的工艺操作,混合料仓岗位若发现皮带给料为湿料应第一时间反馈至下一道工序负责人然后逐级汇报,相关负责人勘察现场后根据实际情况按照混合料仓悬料处置措施和程序执行。 3、烧结厂各工段按照生产工艺操作特点全范围认真开展岗位作业安全风险辩识管控,辨识是否存在工器具使用不合理、作业行为不规范、作业安全要求和流程不完善等现象,明确异常作业现场负责人形成机制,规范处置流程和职责分工。 4、烧结厂加强对员工安全操作规程和异常作业处置防范措施的专项培训,对安全操作规程和异常作业处置要求中不合理及未明确的地方进行修订,并落实相关考试,按章操作,杜绝习惯性违章现象,增强员工的自我保护意识。 5、安环科、值班主任以及工段长、班组长加强对岗位人员和轮流安全监督员的安全培训、约谈、安全检查,发现问题及时处理,消除物的不安全状态和人的不安全行为,加强对岗位三违监督,对违规考核落到实处并通过此次事故案例进行以案示警,向全厂员工通报讲解学习。 【缺少答案,请补充】
案例三:2#转炉放炮事故 事故经过:2024年9月14日上午7点58分,炼钢2#转炉开始检修炉下东侧加固道轨,9点09分左右2#转炉道轨检修完毕开始恢复冶炼生产,10点25分左右,炼钢厂2#转炉在检修完炉下道轨吹炼至第三炉倒渣过程中,因2#转炉烟罩斜一段未更换长时间漏水,导致烟道内水流到渣坑造成渣坑内积水较多,由于操枪工和清渣工未有效沟通确认责任心不强,在倒渣时上下配合不到位,渣包没有接到部分红渣,造成红渣落地发生放炮事故,于2024年9月15日上午召开事故分析会 原因分析: 1. 由于2#转炉斜1段烟道漏水严重,导致2#转炉炉下渣坑内存在较多积水,且因为生产等方面的原因,2#转炉斜1段烟道漏水一直未得到彻底整改,属于“带病作业”的状态,是导致事故的直接原因也是主要原因之一 2. 丙班当班岗位工在溅渣后倒渣时,由于操枪工和清渣工未进行有效的沟通确认责任心不强,在倒渣时上下配合不到位,渣包没有接到部分红渣,造成红渣落地发生放炮事故,是导致事故的直接原因也是主要原因之二 3. 转炉工段炉下清渣岗位工日常工作履职不到位,停炉检修后未按照要求对炉底的积水进行有效清理,使用干渣对炉下渣坑未进行覆盖到位,是导致事故的主要原因之三 4. 炼钢厂转炉等相关工段管理人员对停炉后恢复生产前期冶炼操作相关安全管控过程、出钢出渣等操作未进行有效监管,缺少安全确认的环节,是导致事故的管理原因之一 5. 安全管理人员、值班主任、炉长对炼钢厂此项作业管控存在疏漏,对操枪工和清渣工的生产操作技能和安全确认对接等安全培训、学习、约谈不到位,是导致事故的管理原因之二 预防措施: 1、安全管理人员、值班主任、炉长对炼钢厂此项作业管控存在疏漏,对操枪工和清渣工的生产操作技能和安全确认对接等安全培训、学习、约谈不到位,是导致事故的管理原因之二 2、操枪工倒渣时要提前与炉下清渣工形成有效沟通确认,双方要制定规范的指令信号,倒渣时炉子与渣包车要配合好,渣包车要确认开到位,防止渣子倾倒炉下渣坑造成放炮 3、停炉后恢复生产前3炉钢,尽量留渣操作或者少倒渣,待3炉钢冶炼过后,炉下的积水会被高温蒸发 4、兑铁水时放钢工要指挥好天车与炉子角度,不能造成洒铁到炉下,炉长、操枪工冶炼过程要精细操作,杜绝出现大范围冶炼喷溅 5、等成份时,炉口朝后,并且炉口要摇出烟道,防止烟道漏水到炉内,冶炼结束提枪后,操枪工要快速把炉子向后摇,并且炉口要摇出烟道,防止烟道漏水到炉内 6、停炉后恢复生产前5炉,热修要安排2#炉使用包况相对好的钢包,水口必须关闭到位,确保万无一失,防止炉下出现穿漏现象。出钢时如果挡渣帽冲不出来需要抬炉起来处理出钢口,炉口不能摇进烟道内,防止烟道漏水到炉内 7、炉下清渣工和渣跨工自身的人身安全要确保,有足够的安全意识,在出钢出渣期间,千万不要出现在现场危险区,要向两侧安全区域或值班室进行躲避,禁止在出钢出渣期间岗位工盲目清扫清渣作业,生产车队的炉下清渣铲车在非作业期间也要远距离停放,在出钢出渣期间,保持足够的安全距离,渣跨的行车工要有安全避让的意识,避免放渣、放钢期间正对炉下,要暂时停下向两侧进行避让。 【缺少答案,请补充】
案例四:王欢欢砸伤事故 事故经过:2025年1月5日3#机甲班白班接班,王欢欢、王乾、张恒、高克4人,在1号烧结配料室南侧进行安装台车栏板加高垫块,耿海远现场监护,9点左右安装第一块台车加高垫块发现螺丝孔不对位,生产主任艾宝国指挥抬起台车栏板进行调整(栏板重约150斤左右)在卸上部台车栏板时,中间加高垫块脱落至王欢欢左脚脚面,致使脚面两根支骨骨折。接到通知后,厂部立刻采取措施,并通知后勤送往医院进行检查进一步治疗。 原因分析: 1. 王欢欢在台车上进行抬栏板校位螺丝孔时未穿戴防砸劳保鞋,中间加高垫块脱落致使脚面砸伤,是导致事故的主要原因之一。 2. 生产主任艾宝国组织台车栏板安装作业时未执行作业流程,作业前未进行报备,未办理检修安全确认票,现场未进行有效风险辨识、安全确认和安全交底,存在违章指挥行为,是导致事故发生的主要原因之二。 3. 监护人对职责不清晰,监督细节不清楚,未起到监护人员的作用,是导致事故的管理原因之一。 4. 烧结厂内安全管理存在漏洞,工段及班组班前会未重点提示当班作业过程安全注意事项以及相关工作的安全交底、对作业风险和作业过程应注意的事项未进行有效交代,是导致事故发生的次要原因之二。 5. 烧结厂安全科日常对员工岗位约谈不到位,岗位专项培训不到位,对作业现场把控不严,监督不到位,是导致事故发生的次要原因之三。 预防措施: 1. 针对不同风险规范员工的劳保穿戴,任何危险作业项目必须向本单位安全管理人员报备,由安全管理人员划分作业风险等级制定安全措施并落实执行,并做好安全交底,严禁违章指挥、违章作业。 2. 班组、工段重点做好班前会主要工作事项的交代,重点提示当班过程安全注意事项以及相关工作的安全要求。 3. 烧结厂安全科加强对员工安全操作规程、作业流程、监护人员的专项培训,并落实安全操作规程、作业流程、监护人员职责的考试,杜绝习惯性违章现象,增强员工的自我保护意识,提高危险因素辨识及其安全风险防控能力。 4. 烧结厂安全科做好现场巡查监护,发现问题及时处理,消除物的不安全状态和人的不安全行为,加强对“三违”监督,对违规考核落到实处。 【缺少答案,请补充】
案例五:王党旗挤伤事故 事故经过:2025年6月18日12时左右,石灰车间炉前工王党旗、韩念维修1号窑点火孔漏气作业过程中,王党旗发现提前准备的密封玻璃水不够用,大班长尹伽伽安排韩念去油库使用油抽泵罐装玻璃水,王党旗跟随韩念两人戴好手套去油库取玻璃水,两人在罐装抽玻璃水的过程中油抽泵的下导管脱落在玻璃水桶中,王党旗和韩念两人临时商定采取放倒桶倒玻璃水的方式进行作业,在倒玻璃水完成后,王党旗、韩念共同掀起玻璃水桶时,王党旗手指扶在两桶夹缝之间位置,当掀起的玻璃水桶归位时撞击到另一桶,致使王党旗右手小拇指第一节夹掉被挤压掉落手套内,现场人员第一时间通知厂部领导和安环科,并通知后勤送往医院进行检查治疗。于6月20日下午3点召开事故分析会。 原因分析: 1. 炉前工王党旗本人安全意识淡薄,未准确辨识作业现场风险,未落实“五步作业法则”,违规将手放置在两个玻璃水桶间易挤压的位置,是导致事故发生的直接原因。 2. 王党旗和韩念两人在进行灌装玻璃水的过程未规范使用油抽泵,当油抽泵下导管脱落后未进行报备更换下导管私自变更作业方式冒险蛮干,是导致事故发生的主要原因。 3. 石灰车间设备管理存在漏洞,岗位交接班不到位,油库内的多个油抽泵损坏未及时发现并修复,导致现场无法及时替换存在问题的油抽泵从而冒险徒手作业,是导致事故发生的次要原因之一。 4. 石灰车间内部在双级管理条件下安全管理存在漏洞,岗位安全操作规程中灌装油脂、玻璃水等缺少安全操作要求以及危险源辨识,作业前工段及班组未重点提示当班作业过程安全注意事项互联互保要求以及相关工作的安全交底,对作业风险和作业过程应注意的事项未进行有效交代,是导致事故发生的次要原因之二。 5. 烧结厂安全科专业化安全管理工作未夯实落地、深入基层,日常对员工岗位约谈不到位,岗位专项培训不到位,对作业现场把控不严,对岗位区域“清单化交接”监察不到位,设定的轮流安全监督员未有有效发挥作用,是导致事故发生的管理原因。 预防措施: 1. 加强对员工及管理人员安全操作规程、“五步作业”法则专项培训,杜绝习惯性违章现象,增强员工的自我保护意识,加强固定作业及流动作业的安全站位,提高危险因素辨识及其安全风险防控能力。 2. 石灰车间加强内部的设备管理和交接班管理,及时发现并处理现场设备设施存在的问题,避免因设备设施问题及隐患而引发事故。 3. 石灰车间加强对员工安全操作规程、作业流程、轮流安全监督员的专项培训,并落实安全操作规程、作业流程、轮流安全监督员职责的考核,杜绝习惯性违章现象,增强员工的自我保护意识和互保联保制度,提高危险因素辨识及其安全风险防控能力。 4. 烧结厂安全科专业化管理要严格按照公司安全基础管理落实各个环节的工作要求,做好现场巡查监护发现问题及时处理,消除物的不安全状态和人的不安全行为,优化涉及油抽泵作业的相关岗位的安全操作规程,并进行针对性学习培训,将此事故在全车间进行通报学习。 【缺少答案,请补充】
案例六:计划性检修案例一(陈某窒息事故) 事故经过:2020年5月24日3:00左右设备厂长陈某通过对讲系统通知钳工班长张某到四期预冷间加工一条水冷塔临时补水管,并在现场交代施工方案;施工过程正常,在施工即将结束时设备厂长陈某至现场查看施工情况,并安排孟某、贾某在水冷塔二层树立爬梯自行上水冷塔顶部查勘结构,与此同时厂长王某赶到现场查看施工进度时看到陈某违章作业行为,大声呼喊招手示意现场存在危险让其赶紧撤离下来,陈某听到后回头准备下来,因呼入污氮造成窒息昏迷坠落,后紧急送医治疗。 原因分析: 1、设备厂长陈某安全意识淡薄,未准确分辨作业现场条件、未采取任何防范措施进入危险区域。是导致事故发生的主要原因之一。 2、作业现场涉及高处作业,陈某在未办理作业票明确监护人的情况下,在预冷间屋顶水冷塔2层平台增加临时爬梯登高作业;登高作业未佩戴安全带,且安全帽带系挂不紧在坠落过程中未起到保护作用,造成头部受伤。是导致事故发生的主要原因之二。 3、钳工班长张某身为项目负责人未落实危险作业的预防措施,导致设备厂长进入水冷塔污氮区,现场监管失控,钳工班长安全交底不到位。是导致事故发生的次要原因之一。 4、孟某、贾某未拒绝违章指挥,未对强令冒险作业行为如实上报上级领导。是导致事故发生的次要原因之二。 5、安全员陈彬在签核作业票后未落实全程监管;运行班长王雪兵在签核作业票的同时未进行工艺指导;安全员冯玉龙管理失控,未对全厂人员树立红线意识,临时检修安全培训缺少针对性。是导致事故发生的次要原因之三。 预防措施: 1、加强人员安全知识培训,树立红线意识。针对高危区域纳入重点管控,张贴警示牌,在非厂长及安全员同意的情况下一律不准进入。 2、不同检修项目划分检修作业风险等级,根据风险等级制定安全措施并落实执行。 3、安全员制定制氧厂内具有针对性的安全作业补充规定凡是违反规定人员一律列入考核。 【缺少答案,请补充】
案例七:计划性检修案例二(三人坠落事故) 事故经过:2024年8月12日20点40分左右,2#热风岗位叫修,2号热风布袋除尘灰仓箱体开人孔作业,炼铁厂当班维修人员接岗位叫修后,21点40分2名维修工常宁和吴相心到达现场,热风岗位办理的检修作业票,维修工先把第一层输灰管道用盲板盲死,然后从第一层到四层挨个使用电动扳手拆螺栓卸人孔盲板,在23点00分左右2名维修工将布袋灰仓四层人孔平台处人孔盲板螺栓全部拆除后,使用倒链吊钩着人孔盲板缓慢下方接触平台,并将倒链挂钩的链条放长,使倒链不受力将盲板依靠于人孔上,此时布袋灰仓各人孔均已打开,此项作业完结维修工撤离作业现场。因布袋灰仓四层人孔盲板的上沿位置遮挡人孔三分之一面积,2号热风班长杨根认为盲板的放置位置影响次日人孔人员进出,随后临时安排与赵恒李懂共三人合力移动盲板放置人孔侧面(人孔盲板重量约300斤),作业中由于布袋灰仓箱体4层平台钢板腐蚀且边沿焊缝不严密牢固性差,无法承受三人与盲板总重,导致平台三面焊缝边沿脱焊塌陷,三人发生坠落事故,从4层平台坠落至下一层平台,致三人受伤,随后送医治疗,于2024年8月14日早9点召开事故分析会 原因分析: 1.2号热风班长杨根临时决定变更作业内容,安排赵恒、李懂三人合力移动人孔盲板,未按照公司作业流程要求进行二次报备告知安全管理人员此项作业内容,移动盲板作业未及时变更作业风险类别重新拟定作业方案,未评估3人及盲板总重会超过已腐蚀且边沿焊缝不严密牢固性差的平台承重范围,属于违反作业流程的冒险作业行为,是导致事故的直接原因也是主要原因之一 2. 检修负责人未按检修作业流程到现场进行风险辨识,常宁、吴相心违反公司作业流程将人孔盲板螺栓全部拆卸并下放倒链挂钩链条,未使倒链与盲板连接受力,也未预留单独螺栓进行安全连接,使盲板重量全部受力于平台,且未将盲板放置在安全合理位置,当热风3人移动盲板时,平台三面焊缝边沿无法承受超负荷承载脱焊塌陷,是导致事故的主要原因之二 3. 2#热风工段日常监管存在脱节,日常对本工段员工不安全行为、作业流程等培训未落到实处,日常对高处平台踏板存在的安全隐患排查不到位,对排查出的隐患未形成闭环,在2022年签呈修复严重腐蚀的平台后,后续近2年半的时间内未进行持续有效的关注和跟踪,对现场长期存在的此类隐患未引起高度重视采取针对性的措施,在明知作业现场存在严重隐患的情况下未对当班作业人员进行重点强调和安全交底,存有一定的麻痹心理,是导致事故的管理原因之一 4. 布袋除尘灰仓箱体开人孔作业以及更换箱体布袋作业均属于检修作业项目,相关检维修作业流程流于形式,对作业风险和作业过程应注意的事项风险辨识和安全交底没有针对性,检维修对各类检查发现的高处平台腐蚀更换等隐患存在整改不及时、整改质量不合格的现象,是导致事故的管理原因之二 预防措施: 1. 炼铁厂各工段班组今后凡涉及到高处金属平台登高作业的,要把高处金属平台牢固性(存在的坍塌坠落风险)作为一项固定的风险辩识内容,尤其涉及多人在高处平台作业的,要采取搭设木板等措施 2. 炼铁厂各工段和班组要完善作业流程规范,作业过程中发生作业内容临时变更的,必须落实二次报备以及二次风险辨识,杜绝冒险蛮干不安全心理及行为 3. 热风及其他工段,严格细致地对区域内所有的高处平台地板锈蚀情况、楼梯踏板锈蚀情况、平台焊缝牢固性、高处平台护栏完好性等进行一次全面排查,对排查的隐患及时整改,消除现场物的不安全状态 4. 安环科加强对员工危险作业流程专项培训,各类作业必须针对作业内容及环境有效的辨识出风险,并对辨识出的各个风险制定具有针对性和可操作性的防范措施,杜绝千篇一律的无效内容,有效监督各工段排查区域内存在的安全隐患,并通过此次事故案例进行以案示警,向全厂员工通报讲解学习。 【缺少答案,请补充】
案例八:计划性检修案例三(练某挤伤事故) 事故经过:2020年7月2日,4:10分2#连铸多流拉钢过程中钢坯发亮。机长陈某组织工人换滑块,拉钢工练某手拿液压顶时,用左手握住液压顶前段伸缩部位,此时班长尤某启动了液压开关,液压顶缩回过程中挤住练某左手拇指、食指,练某呼喊后,尤某把液压顶松开。发生事故后机长第一时间通知段长、安全员、值班主任,并将练某扶至休息室用纱布包扎止血,后联系车辆送医治疗。 原因分析: 1、拉钢工练某本人安全意识淡薄,未准确辨识作业现场危险源,违章手持液压顶前端,班长尤某在未进行安全确认的情况下盲目启动液压设备,这是此次事故的主要原因之一。 2、机长陈某交接班不清晰,未落实对标交接,未深入现场进行检查确保各项工作及工作器具、现场卫生等符合要求,是此次事故的主要原因之二。 3、工段长对作业人员未进行安全交底,日常注意事项未落实到位,监督落实不到位,这是此次事故次要原因之一。 4、炼钢厂安全科日常对员工岗位约谈不到位,高危岗位专项培训不到位,未监督落实岗位安全操作规程,对作业现场工器具使用规范培训不到位,这是此次事故次要原因之二。 预防措施: 1、规范液压顶使用流程,落实作业现场专人监护,全面排查工器具使用规范,列入红线管理规定。 2、交接班要现场交接,制定规范的交接班清单,落实对标交接,交接双方要深入现场检查,确保各项工作及工作器具、现场卫生等符合要求,方可签字交接班,各安全管理人员要手把手现场指导交接班,实现管理前移。 3、加强对员工安全操作规程专项培训,并落实安全操作规程考试,杜绝习惯性违章现象,增强员工的自我保护意识,提高危险因素辨识及其安全风险防控能力。 4、做好现场巡查,发现问题及时处理,消除物的不安全状态和人的不安全行为,加强对高危岗位三违监督,对违规考核落到实处。 【缺少答案,请补充】
案例九:计划性检修案例四(陈帅帅坠落事故) 事故经过:2023年11月10日23:30分左右,炼钢厂1#连铸控制1—4流的东侧热送辊道第一辊抱死影响钢坯传送,23:42分值班主任黄叶畅电话联系当班安全员张志恒在线抢修需要监护,因当时铁水充足,为不影响生产准备在线处理抱死的辊道,值班主任黄叶畅通知转炉维修钳工前来协助抢修,3名钳工来到现场后,一名钳工将检修牌交于地辊主操工,班长陈帅帅使用短割枪切割热送辊道东侧地脚螺丝,作业完毕后,由于西侧的地脚螺丝短割枪长度不足无法作业,转炉维修钳工将接下来的作业内容转交至使用长割枪熟练的火切工,2名钳工进行现场扶割枪管辅助作业,随后另两名火切工使用长割枪切割热送辊道西侧地脚螺丝,切割过程中由于油泥引起着火,后方站立的陈帅帅前往5流辊道保温罩北端准备开启冷却水球阀灭火,作业过程中左脚踩踏在5流辊道北端,探身去开启推钢机4流5流之间立柱后方的冷却水球阀,此时,热送辊道操作人员韩换和胡侠按照生产节奏送5流的热坯,将班长陈帅帅左脚撞击在5流热送辊道北端的辊轮上,地辊操作人员发现5流辊道保温罩北侧出现火光,随即操作退钢坯,班长陈帅帅掉落热送辊道地坑内,后续现场人员第一时间将伤者抬出地坑送医治疗,于11月11日早上8点召开事故分析会议 原因分析: 1、作业项目负责人班长陈帅帅抢修作业使用报备流程,报备信息不符合现场实际情况,只将检修牌交于地辊主操工未进行有效对接确认,未按照流程补办五方确认单,对转交及新增的作业内容未重新走流程辨识风险,作业过程中违规将左脚踩踏在5流辊道北端,未意识到连铸热送正常运行时脚踏热送辊道可能带来的后果,属于违章冒险作业,是导致事故的直接原因也是主要原因之一。 2、地辊主操工在在线抢修状态时,未确认现场实际作业情况与检修负责人和安全员进行有效对接,同时明知在线抢修作业未注意实时观察作业人员动态,正常送5流热坯,是导致事故的直接原因也是主要原因之二。 3、属地工段(连铸工段)现场机长班长等管理人员对外来协助作业的钳工安全交底未落实到位,未准确辨识并告知热送辊道在线抢修存在的风险,是导致事故的间接原因也是管理原因之一。 4、炼钢厂内安全管理存在漏洞,突发事件处置流程不清晰,现场值班主任和当班安全员作为在线抢修作业指挥人员和监护人员,未根据现场实际情况界定作业区域范围及可能涉及到的作业内容进行全面辨识风险,未对实际作业人员和地辊主操工进行有效的安全交底,未及时发现并纠正陈帅帅的违章作业行为,是导致事故发生的间接原因也是管理原因之二。 5、炼钢厂安全科对员工岗位约谈不到位,安全专项培训不到位,突发事件处置流程未形成规范,对作业现场把控不严,监督不到位,是导致事故的间接原因也是管理原因之三。 预防措施: 1、现场作业人员严禁违章作业,严禁擅自将身体暴露在热送辊道运行区域范围,对转交及新增的作业内容重新走流程辨识风险,落实防护措施。 2、完善1#2#连铸现场的安全警示标识,悬挂相关警示标牌,禁止任何人员擅自踩踏热送辊道,禁止无关人员横跨穿越连铸地辊。 3、加强对员工抢修作业流程和“五步作业”法则专项培训,“检修负责人、监护人、属地工段、主操人员、安全员”五方要做好有效对接和安全确认,并对作业人员进行现场安全交底,增强员工自我保护意识 4、炼钢针对热送辊道抱死突发事件制定专项处置方案,明确作业流程、职责分工以及核定每个作业点应有作业人员数量并进行有效安全交底形成机制,根据专项处置方案组织三倒班人员轮流进行培训及演练 5、炼钢厂组织召开全体员工安全会议,举一反三,有针对性进行全员培训整顿,提高员工安全生产意识和安全防护技能。 【缺少答案,请补充】