20240711三甲评审应知应会手册（试行）(1)_在线真题试卷与模拟练习_20240711三甲评审应知应会手册（试行）(1)_考试宝

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输血基本知识 (1)医师执行输血的过程管理 ①输血前评估：医师应掌握和熟悉各种血液成分的特点、作用和适应症以及输血指征，并结合患者的自身情况以决定是否输血，输何种成分血以及输注的量。 ②输血前应充分履行告知义务：签署《输血治疗同意书》。 ③输血申请管理：详细填写《临床输血申请单》上的规定的必要内容，并由经治医师和上级医师签字后，连同受血者配血血样一同送检。 ④输血后评估：输血后经治医师必须及时评估输血疗效，并在病历中有所记录和分析，以便调整输血治疗方案。 ⑤输血过程病历记录：输血过程必须详细记录。 (2) 输血前需要检测的指标 ①准备输注红细胞或血小板前应检测血常规，准备输注新鲜冰冻血浆的患者应检测凝血相关指标。 ②对于急性失血，血常规和血凝指标的检测日期应为当日申请输血时段附近。对于慢性贫血，检测日期最好为当日。 ③输血前必须检测乙肝五项、丙型肝炎病毒抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体。如时间紧迫，来不及等结果出来就要输血，则应将标本抽取后送检，并注明“检验标本已送，结果未归”字样。如患者需多次输血，则只要本次住院检测一次上述指标即可，下次住院如再需输血，则必须重新检测。 ④在无药物白蛋白可用的情况下，如需要输注普通冰冻血浆以补充血浆白蛋白，则需要检测血浆白蛋白水平。 (3) 除以下理由均为不合理输血 ①提高血液的携氧能力。 ②纠正凝血功能障碍。 ③用于提升血清白蛋白的水平。 ④血浆置换术。 (4) 红细胞的输注指征 ①急性失血时：Hb>100g/L，不必输注。Hb＜70ｇ/Ｌ或 Hct<0.21时，考虑输注。H ②慢性贫血时:Hb＜60 g/L，Hct<0.18 时，并伴有明显的贫血症状者，可考虑输注。贫血严重，虽然症状不明显，但需要手术或待产孕妇，可考虑输注。H ③不合理输注：急性失血患者补液扩容前就输 RBC。Hb>100g/L 时，输注 RB (5) 血小板的输注指征合理输注： ①血小板（PLT）<50×109/L 伴出血时； ②PLT 在（50～100）×109/L，伤口渗血较重。 ③PLT 计数＞100×109／L，但 PLT 质量异常（巨大血小板综合征、血小板无力症和血小板型血管性假血友病），或术前应用的某些药物影响了 PLT 功能（阿司匹林、抗生素），导致的出血或预防性输注。注：应有血小板功能不良的证据，如血栓弹力图试验 M ④PLT<5×109/L，应紧急输注。 ⑤大量输血（24 小时输血大于或等于自身血容量者）伴出血倾向者，当 PLT<50×109/L：可输入 PLT。 ⑥PLT 减少者做侵入性检查：如腰穿、硬膜外麻醉、导管植入、支气管活检或刮宫术，应预防性输注使 PLT 提升至 50×109／L。外科手术时如 PLT 计数<50×109／L，应预防性输注。不合理输注： ①PLT>100×109/L 时输注血小板； ②PLT 在（50～100）×109/L，无明显出血时，输注血小板。 (6) 新鲜冰冻血浆（FFP）的输注指征 ①凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）异常伴出血时,如创面弥漫性渗血； ②大出血或大输血伴凝血机制障碍时； ③严重肝病、DI ④先天或获得性凝血因子缺乏，抗凝血酶Ⅲ缺乏的病人：如轻度出血的甲型血友病和乙型血友病患者，及假血友病。 ⑤大量输血（24 ⑥口服香豆素类药物过量引起出血者（FFP：5～8ml/k ⑦治疗性血浆置换术：血栓性血小板减少性紫癜等 ⑧FFP 的输注剂量依病情决定，常规为 10-15 毫升/k (7) 普通冰冻血浆的输血指征 ①可用于补充稳定的凝血因子缺乏,如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子、纤维蛋白原等。 ②白蛋白<25g/L,由于无白蛋白药品供应，则可以用以补充白蛋白。（注：无药品供应需有药房和医务科的签字盖章证明方可发放普通冰冻血浆用以补充白蛋白）。 ③如用于补充一些稳定的凝血因子，如纤维蛋白原，则纤维蛋白原的含量应≤1.0g/L。 ④血浆置换:无凝血机制异常的患者可用普通冰冻血浆做血浆置换，如自免溶贫等。 (8) 出现下列情形之一者，输血科工作人员有权拒收标本 ①血样标本无标签或填写不清楚； ②血标本检测医嘱与抽血管不符； ③血液标本被稀释； ④血液标本溶血（溶血性贫血患者除外）； ⑤用肝素治疗的患者未标记说明 ⑥非医护人员或授权人员送标本 ⑦用右旋糖酐、聚乙酰吡咯酮、羟乙基淀粉等大分子物质治疗后采集的标本未作标记说明的； ⑧护士提前采集的标本，未及时送至输血科而私自保存的。 ⑨标本未同输血申请单同时送检的。 (9) 手术用血管理 ①对于符合条件的择期手术患者，估计术中失血量较大，需要输血者，应积极采取术前储血、自体血液回收等自体输血的方式节约血液资源。 ②常规手术，不论大小，只要有输血的可能，均应至少提前 1 天备血，将申请单和血样送到输血科。对于急诊手术，在准备手术的同时，应尽早将输血申请单和血样送达输血科。 ③积极纠正术前贫血及凝血功能障碍。 ④术中用血：急性失血时为了争取时间，可先输入晶体液、代血浆、血浆蛋白溶液或 5%白蛋白溶液，术中输注 RB ⑤失血量在血容量的 20%以内时，用晶体液或胶体液扩容即可，可以不输血。血容量损失 20%-50%的，除输液外，还应输注一定量的悬浮红细胞，输注时按每 2 单位红细胞提升 10g/L 血红蛋白的效果估算血液的用量。血容量损失超过 50%的，除输注悬浮红细胞外，还应输注新鲜冰冻血浆及白蛋白。 (10) 血源紧张时的用血规程 ①血源紧张时，经常库存严重不足，原则上只是尽量满足急诊和抢救用血。 ②择期手术患者应尽可能停止手术，待血源供应相对缓解时方可进行。 ③建议患者家属积极采取互助鲜血的方式，为患者储备相应的血量。

错误数据比例惩罚性扣分比例 1%＜X≤2% 5% 2%＜X≤5% 10% 5%＜X≤10% 20% X>10% 不予通过七、数据核查准备（一）医院应当准备所有纳入本轮评审标准的“第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据”和“第三部分现场评审”标准中涉及的数据目录清单并提交给评审组。（二）该清单应当包含每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴、采集结果等要求，各类数据应有负责部门，有条件的应设置汇总部门。（三）对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。第三部分：现场检查一、本部分分值（一）本部分总分400分。共设三章24节187条，579款评分细则。（二）赋分方法：细则设A款、B款两种类别，分值分别为1分和0.5分。A款设1分、0.5分、0分三个评分档次，B款设0.5分、 0.25分、0分三个评分档次。评审员根据现场评价中各条款的符合程度进行评分。二、不适用条款说明（一）《医疗机构设置标准》、《湖北省三级医院评审标准实施细则（2023年版）》等文件中未要求三级医院设置的科室或开展的项目，评审时可申请作为不适用条款。医疗机构执业许可证中已登记而实际未开展的诊疗科目，评审时不能申请为不适用条款。医院所开展的条款相关的项目均应纳入评审。评审医院需在评审前对不适用条款提出书面申请，经评审组审核同意后方可列为不适用条款。（二）选择不适用条款后的计分方式： 1266825161290实际得分实际总分实际得分实际总分 126174567310最终得分= ×400 三、评审方法评审员可采用下列方法对实施细则内容逐款进行符合程度评判：【文件查阅】查看医院和科室发布的文件类资料，如职责、制度、规范、流程、预案、计划、报告、总结等资料（含电子版）。【记录查看】查看医院和科室的工作记录，如会议记录、签到、培训记录，考试记录、各种讨论记录等资料（含电子版）。【现场检查】评审现场通过目视检查医院的设备设施、环境、标识标牌、员工行为和合作，对照评审标准和医院要求评判符合程度。【员工访谈】评审现场对员工进行访谈，提问和讨论，包括集体访谈等。【员工操作】评审现场要求员工完成特定操作、演练的内容。【患者访谈】评审员对患者或家属开展访谈。【病历检查】评审现场对运行病历、门急诊病历进行检查。【病案检查】评审员提前或现场对特定归档病案进行查阅。【数据核查】同第二部分。评审结果判定原则一、判定为甲等的，总分不得低于900分，第二部分不得低于 540分，第三部分得分不得低于360分。二、判定为乙等的，总分不得低于800分，第二部分不得低于480分，第三部分得分不得低于320分。三、判定为丙等的，总分不得低于 700 分，第二部分不得低于 420分，第三部分得分不得低于280分。第三章如何应对现场检查评价一、如何应对评审专家的提问

运用医学术语，及时、准确出具检查、检验报告，提高准确率，不谎报数据，不伪造报告。发现检查检验结果达到危急值时，应及时提示医师注意。

HIV感染者提供咨询、关怀及转诊服务，积极向患者宣传国家实行对艾滋病免除部分检查及治疗费用，对孕产妇实行母婴筛查和阻断，对经济困难的艾滋病病人给予经济救助的“四免一关怀”政策。

使用病区内的消防器材，掌握火灾的呼救措施和急救方法。保证病区安全通道畅通无阻，其它设施均处于完好状态。

于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。对昏迷病人及狂躁病人用安全约束带等措施，密切观察精神异常病人，防止因护理不当而发生意外事件。

于在护士长夜查房中存在的质量问题，由查房者直接将存在的问题反馈给当班护士，并由当班护士在夜查房本上及时签名，以达到及时发现问题、及时改进的目的。

工作3～5年后具有一定临床经验、本科以上学历、工作认真负责、敬业精神强的护理骨干，由科室推荐，护理部审核，医院领导班子讨论通过后签署外出进修协议后方可外出进修学习。

重点监控药品实行分级授权管理，将目录内药品分为限制级和一般级，限制级为辅助用药、无循证依据、使用金额偏高、特殊管理药品等，限制级药品为副高以上职称可以使用，其他药品为一般级。

于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

口支援人员记录，对口支援工作记录

湖北省执行的三甲医院评审标准是《湖北省三级医院评审标准实施细则(　　)》。

口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生(　　)，ⅹⅹ已完成”。

救援(　　)：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。

报警(　　)：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心(　　)报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。

限制(　　)：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。

1 启动三级响应：一旦发生紧急情况，班组当班人员应第一时间作出应急反应，在做好个人应急防护准备基础上，及时进行初步应急处理(　　)；

2 启动二级响应：值班人员在自动启动三级响应的基础上，再向科室负责人和安全保卫部门汇报(　　)，科室负责人接到应急信息后，在做好向分管领导汇报的同时，及时到达现场并由分管院领导根据现场情况决定是否启动二级应急响应：调集人员封控现场，将中毒、烧伤人员转运至通风处（距离事故现场 30米外上风口），进一步采取针对性措施止漏、降温、灭火等方法进行现场处理。

在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定(　　)，具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师(　　)指导下执业。

医疗安全(　　)事件上报原则