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____单位名称____线路第一种工作票 编号: 工作负责人(监护人): 电话: 单位和班组: 工作负责人及工作班人员总人数共____人 是否办理分组工作派工单:□是,共__张;□否 工作班人员(不包括工作负责人): 工作任务: 停电线路名称: 工作地段: 调度或设备运维单位负责的安全措施(必要时可附页绘图说明) 线路状态要求: 其他安全措施和注意事项: 工作班组自行装设的接地线 线路名称及杆号及位置 接地线编号 装设时间及执行人员(工作负责人填写) 拆除时间及执行人员(工作负责人填写) 工作票签发人签名:时间:__年__月__日__时__分 签发 工作票会签人签名:时间:__年__月__日__时__分 接收 工作票接收人签名:时间:__年__月__日__时__分 工作许可 □工作许可人负责的本工作票 工作要求的安全措施栏所述措施已经落实。 保留或邻近的带电线路、设备: 其他安全注意事项: 工作许可人签名:工作负责人签名: 许可方式:时间:__年__月__日__时__分 指定____为专责监护人。专责监护人签名: 安全交代 工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。 工作班人员(分组工作负责人)签名: 时间:__年__月__日__时__分 工作间断 工作间断时间 工作许可人 负责人 方式 工作开始时间 工作许可人 负责人 方式 月__日__时__分 月__日__时__分 月__日__时__分 月__日__时__分 月__日__时__分 月__日__时__分 月__日__时__分 月__日__时__分 工作变更 不需变更安全措施下增加的工作内容: 工作任务 工作负责人签名:工作票签发人签名: 工作变更时间:__年__月__日__时__分 工作负责人 工作票签发人签名:原工作负责人签名: 工作许可人签名:时间:__年__月__日__时__分 工作班人员 变更情况 签发人(会签人) 工作负责人 变更时间:__年__月__日__时__分 __年__月__日__时__分 __年__月__日__时__分 __年__月__日__时__分 工作延期 有效期延长到__月__日__时__分。 工作许可人签名:工作负责人签名: 申请方式:时间:__年__月__日__时__分 工作票的终结 全部作业于__月__日__时__分结束,线路上所装设的接地线共____组和使用的个人保安线已全部拆除,作业人员已全部撤离,材料工具已清理完毕。 工作负责人签名:工作许可人签名: 终结方式:时间:__年__月__日__时__分 备注(工作转移、安全交代补充签名、配合停电线路及停复电时间等):
____单位名称____线路第二种工作票 编号: 工作负责人(监护人): 电话: 单位和班组: 工作负责人及工作班人员总人数共____人 是否办理分组工作派工单:□是,共__张;□否 工作班人员(不包括工作负责人): 工作任务: 工作线路或设备名称: 工作地段: 工作要求的安全措施 应采取的安全措施(退出重合闸或再启动功能等): 其他安全措施和注意事项: 签发 工作票签发人签名:时间:__年__月__日__时__分 工作票会签人签名:时间:__年__月__日__时__分 接收 工作票接收人签名:时间:__年__月__日__时__分 开始(许可)工作 □工作许可人负责的本工作票 工作要求的安全措施栏所述措施已经落实。 补充安全注意事项: 下达通知的值班调度员(运维人员)签名: 工作负责人签名: 通知(许可)的方式:时间:__年__月__日__时__分 安全交代 工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。 工作班人员(分组工作负责人)签名: 时间:__年__月__日__时__分 工作间断、变更、补充措施、安全交代补充签名等 工作延期 有效期延长到__月__日__时__分。 工作许可人签名:工作负责人签名: 申请方式:时间:__年__月__日__时__分 工作票的终结 全部作业于__月__日__时__分结束,检修临时安全措施已拆除,已恢复工作许可时状态,作业人员已全部撤离,材料工具已清理完毕。 □相关线路重合闸或再启动功能可以投入。 接受汇报或通知的值班调度员(运维人员)签名: 时间:__年__月__日__时__分 终结方式:时间:__年__月__日__时__分 备注(工作间断、变更、补充措施、安全交代补充签名等):【缺少答案,请补充】
Q/CSG 1205056.2-2022 (单位)有限空间作业审批单格式 |作业单编号 | | 有限空间名称 | | |作业内容 | | 作业时间 | | |工作负责人 | | 所属单位 | | |可能存在的安全风险 | 缺氧、 | 中毒、 | 高处坠落、 | 触电、 | 溺溺、 | 坍塌、 | 物体打击、 | 高温高湿、 | 气体燃爆、 | 其他______ | | |监护人员 | | 作业人员 | | |主要安全防护措施 | 1. | 2. | 3. | 4. | 5. | | | | | | | | 制定有限空间作业方案并经审批 | 参加作业人员经有限空间作业安全培训并考核合格 | 作业所需的工器具: | 选用的应急救援装备: | 应采取的安全技术措施: | | | | | | | | | | 气体检测仪; | 呼吸防护用品; | 坠落防护用品; | 安全帽、工作鞋等个人防护用品; | 通风设备; | 照明设备; | 通讯设备; | 围挡设备和警示设施 | 其他______ | | | | | | | | | | | | | | | | | | 便携式气体检测报警仪; | 机械通风设备; | 正压式空气呼吸器或高压送风式长管式呼吸器; | 安全带、安全绳; | 其他______ | | | | | | |工作负责人 | 工作负责人确认以上安全防护措施是否符合要求 是□ 否□ 工作负责人(签字): 年 月 日 | | | | | | | | | | |审批人意见 | 作业方案经过审批,作业人员经过安全培训并考核合格、配置的安全防护设备及应急设备满足作业安全要求,同意开展有限空间作业。 审批人(签字): 年 月 日 | | | | | | | | | | |作业前检查确认 | 有限空间作业应采取的安全防护措施已实施,空气质量检测合格,具备进入作业条件。 工作负责人签名: 年 月 日 时 分 | | | | | | | | | | |工作结束确认 | 有限空间内作业于______年____月____日____时____分完毕,现场无遗留材料、工具,参与有限空间内作业的人员已全部撤离,具备封闭条件。 工作负责人签名: 年 月 日 时 分 | | | | | | | | | | |备注: | | | | | | | | | |
Q/CSG 1205056.2-2022 (单位名称)一级动火工作票 |动火工作负责人 | | 对应工作票编号 | | |动火部门 | | 班组 | | |动火地点及设备名称 | | | | |动火工作任务(示意图) | | | | |计划动火工作时间 | 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 | | | |动火区域所在单位应采取的安全措施: | | | | |动火作业单位应采取的安全措施: | | | | |动火工作票签发人 | 审批人 | 消防部门负责人 | 安全监管部门负责人 | 厂(局)负责人 | |签发人: 会签人: | 签 章 | | | | |动火工作票接收时间 | 年 月 日 时 分 | | | | |动火区域所在单位应采取的安全措施已做完,动火作业单位应采取的安全措施已做完。 | | | | | |动火工作许可人签名: 动火工作负责人签名: 时间: 年 月 日 时 分 | | | | | |应确认消防设施和消防措施已符合要求。可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度测定合格。 | | | | | |动火工作监护人签名: | | | | | |首次动火作业开工前见证人员 | 动火工作负责人签名: 动火执行人签名: 动火部门负责人签名: | 消防部门负责人签名: 安全监管部门负责人签名: | 厂(局)负责人签名: | | | | 时间:自 年 月 日 时 分开始 | | | | |动火工作于 年 月 日 时 分结束。材料、工具已清理完毕,现场确无残留火种,参与现场动火工作的有关人员已全部撤离,动火工作已结束。 | | | | | | | | | | | |动火执行人签名: | 动火工作负责人签名: | 动火工作监护人签名: | | | |动火工作许可人签名: | | | | |备注: | | | | |
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