煤矿特种作业培训学员报名资料2025版_在线真题试卷与模拟练习_煤矿特种作业培训学员报名资料2025版_考试宝

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煤矿工作经历证明（附件11，一份）（复训人员不需要提供）

委托书；（按照附件12，一份）（盖单位章、学员签字）【缺少答案，请补充】

所有表格除签字外，均电子版填写打印（个人照片也是电子版）。

附件1培训学员登记表一式两份，培训结束后，一份由员工素质提升中心存档，一份由送培单位存档以备应急管理局备查（表格由培训学员在培训结束后领取交本人单位培训部门存档）。

所有表格里面的内容不要有缺项，按照学员实际情况完整填写。

安全培训学员登记表培训内容或班次名称：煤矿瓦斯检查作业培训起止时间：2025年月日- 月日 |姓名|刘晋旺|性别|男|民族|汉| |出生年月|1975.01.23|籍贯|山西省高平市寺庄镇杨家庄村|健康状况|| |政治面貌|群众|入党时间||参加工作时间|2008.8.1| |学历|全日制教育|毕业院校及专业||学位|在职教育|毕业院校及专业| |工作单位及职务/工种|长平公司通风队爆破工| |身份证号码|140523197501238717| |通信地址及邮编|048400| |联系电话|13623568713|电子邮箱|| |工作简历|| |参加培训考核情况|| |学员所在单位意见||负责人签字：单位盖章年月日|【缺少答案，请补充】

培训意见（填写该同志参加培训的总体情况。盖章）年月日附件2：身份证复印件附件3：学历证复印件身份证扫描件学历证书扫描件【缺少答案，请补充】

身份证扫描件【缺少答案，请补充】

学历证书扫描件【缺少答案，请补充】

本人知晓参加安全培训报名条件、资格审核相关要求，并承诺遵守，保证提供的信息完整准确，学历、工作履历、相关证明材料真实，如有虚假，愿意接受取消考试资格，承担相关费用及所涉及后果。

*核验* 打印时间：2025年08月10日 |姓名|田坠松|证件号码|140511198512044714| |当前参保经办机构|山西省社会保险局|当前参保单位名称|晋能控股装备制造集团有限公司| |险种|本统筹地区缴费起止时间|本统筹地区实际缴费年限| |养老保险|2009年12月至2025年6月|15年5月| |参保状态|正常缴费| |个人缴费明细| |起止年月|缴费基数|个人缴费（含单位划转）|起止年月|缴费基数|个人缴费（含单位划转）| |2009年12月至2025年12月|1525.0|103.4|2010年1月至2010年12月|1425.0|1365.6| |2011年1月至2011年12月|7139.0|6853.2|2012年1月至2012年12月|9281.0|8910.0| |2013年1月至2013年12月|9869.0|9465.6|2014年1月至2014年12月|14590.0|10992.6| |2015年1月至2015年12月|10599.0|10174.8|2016年1月至2016年12月|5675.0|5448.0| |2017年1月至2017年12月|8331.0|8192.4|2018年1月至2018年12月|9125.0|8868.0| |2019年1月至2019年12月|7437.0|7140.0|2020年1月至2020年12月|7257.0|6986.72| |2021年1月至2021年12月|7110.0|6825.6|2022年1月至2022年12月|10435.0|10017.6| |2023年1月至2023年12月|12275.0|12264.0|2024年1月至2024年12月|13250.0|13200.0| |2025年1月至2025年6月|13750.0|2200.0|2025年6月至2025年12月|13897.0|2963.92| |说明|1.本证明涉及个人隐私，因个人保管不当或向第三方泄露引起的一切后果由参保个人承担； 2.用人单位职工参加工伤保险的，由用人单位依法缴费，个人不缴费； 3.本证明加盖印章有效。如需核实真伪，请使用“民生山西APP”扫描左上角二维码进行核验； 4.以上内容解释权归“当前参保缴费经办机构”负责。 5.参保证明二维码核验有效期为三个月，逾期请重新申请打印。|【缺少答案，请补充】

姓名：性别：民族：出生年月：籍贯：健康状况：政治面貌：入党时间：参加工作时间：学历全日制教育毕业院校及专业：学位在职教育毕业院校及专业：工作单位及职务/工种：身份证号码：通信地址及邮编：联系电话：电子邮箱：历次接受安全培训教育记录培训时间培训班（内容）名称培训单位学时考核结果签字年月日至月日年月日至月日年月日至月日年月日至月日年月日至月日年月日至月日年月日至月日年月日至月日年月日至月日年月日至月日【缺少答案，请补充】

从业人员接受安全培训考核情况登记表【缺少答案，请补充】

从业人员安全生产违规违章行为记录及追责处理情况登记表【缺少答案，请补充】

个人工作简历表【缺少答案，请补充】

个人身体健康承诺书【缺少答案，请补充】

晋能控股装备制造集团有限公司员工素质提升中心：接贵单位培训计划，计划表安排我单位，（培训班名称）（培训时间）名职工，前去贵单位参加培训，我单位实际送培（培训班名称）（培训时间）名职工，请给予办理培训接洽手续为盼。此致（送培单位名称盖章） 2025年×月×日附：花名表（姓名）（培训班名称）（日期）（姓名）（培训班名称）（日期）（姓名）（培训班名称）（日期）【缺少答案，请补充】

| 姓名 | | 性别 | | | --- | --- | --- | --- | | 身份证号 | | 相关专业学历 | | | 专业 | | 毕业时间 | | | 毕业院校 | | | | | 拟准操项目 | | | | | 工作单位 | | | | | 有无妨碍从事相应工作的疾病或生理缺陷 | √无 | 联系电话 | | | 安全生产相关工作年限 | 安全工作年限不低于2年，防突不低于3年 | 任职时间 | 2009年12月 | | 培训类别 | □初次领证 | | | | | √延期换证（原证书复审期：2025年9月） | 原证书有效期内，是否有违章操作造成严重后果或者有2次以上违章行为：□有☑无 | | | 主要工作经历（含时间、单位、从事工作） | | | | | 上述空白项由申请人本人如实填写，并核对签字确认。本人签字：_______ | | | | | 所在单位审核意见 | 经审核，上述内容真实准确，符合从事资格准入规定。审核人（签字）：（单位盖章）年月日 | | | | 考试点审核意见 | 经审核，符合考试考核要求，同意考核。审核人（签字）：（单位盖章）年月日 | | |

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