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“6.15”事故简单经过和原因分析 1.事故经过:2024年6月15日11时47分许,公司***钻井队在****井进行修井作业前准备,电焊作业过程中,发生一起火灾事故。事故造成现场泥浆不落地岩屑收集罐、1#泥浆罐、液气分离器不同程度烧损,事故未造成人员伤害。 2.直接原因:机电工程师任*在泥浆罐处进行电焊作业时,电焊火星落入泥浆罐后侧地罐,导致地罐内废弃液体燃烧。 3.间接原因:①因井筒静止时间较长,井筒管壁内附着原油,脱落上浮至井口,造成井筒内上部压井液含油,并随循环排放至地罐内。②当日气温较高(最高气温 29℃),岩屑罐内油水混合物高温蒸发,且罐内废液总量约在 1/2 处,混合蒸汽无法溢出,积存在罐内,遇明火后爆燃。 4.管理原因:①“班组四环节”工作标准落实不到位。50***钻井队未严格落实“班前识别风险”的工作要求,在当日班前会议中,高危作业内容仅填写“动火,整改设备”,未明确具体动火点与动火内容。会议中 HSE 监督罗*对当日危险作业提出了明确安全要求,提示井队执行好作业票许可制度,钻井队书记谢*未对当日危险作业提出具体工作要求与风险提示。同时发现班前会议中未组织员工进行事故案例学习,当日进行的高处作业也未在高危作业内容中记录。②危险作业许可管理制度执行不到位。一是钻井队现场签发的“KZZJ-T-DH-009”号动火作业许可证,动火部位为“底座”,动火作业人为夏*,监护人为任*。实际作业过程中夏*身穿监护人马甲实施了动火作业,任*虽进行了从旁监护,但未执行作业许可管理要求“作业监护人应当佩戴明显标志”。二是机电工程师任*未按作业许可管理要求,在未重新办理动火作业许可证的情况下,分别在液气分离器排液管线固定基墩处、1 号泥浆罐加宽台处进行了动火作业。机电工程师夏*在后续两次动火作业时均在现场,但未对违规动火作业予以制止,也未向钻井队干部、HSE 监督进行问题反馈。③安全风险意识不强。一是钻井队现场在下钻反排压井液进入岩屑地罐后,罐区已有明显油气味,但钻井队干部均未在班组作业前及过程中,未对此风险予以提示,也未组织废液的清理回收工作。二是钻井队 HSE 监督罗*,在巡回检查过程中,已发现罐区油气味较大,并将此信息告知钻井队书记谢*,但谢*未予以高度重视,也未就此问题进行进一步评估与分析。④事故应急处置不到位。一是钻井队发生火情后,项目部驻井管理人员刘*向项目部经理李*进行电话汇报,李*随后向公司副经理、安全总监王*电话汇报,但未按应急处置预案要求向公司应急办公室汇报。二是钻井队书记谢*在发现现场无法有效控制火情后,直接拨打了“119”电话,而未结合新疆油田区域油田消防实际,拨打油田消防电话“6230119”。⑤制度标准不健全。一是公司未明确修井施工现场泥浆罐动火作业的管理要求、动火作业级别,对应执行标准及管控措施不清晰。职能科室对承接的修井业务缺乏足够的敏感性和专业性,对新增业务风险未组织开展有效评估,导致潜在风险被忽视。二是项目管理部安排专人进行驻井管理,但对于驻井人员的综合管理职责不明确,缺乏对驻井管理人员 QHSE 管理职责约定。【缺少答案,请补充】
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