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(8) 工作场所易燃易爆、有毒有害物质浓度检测合格 □ 无此项 □ (9) 工作场所转动机械防护完整牢固 □ 无此项 □ (10) 工作场所电气设备安全防护、绝缘良好，无触及带电部位危险 □ 无此项 □ (11) 有限空间内通风良好，照明使用安全电压 □ 无此项 □ (12) 工作场所堆积物重心及边坡稳定 □ 无此项 □ (13) 脚手架搭设验收合格 □ 无此项 □ (14) 电火焊作业防金属熔渣飞溅措施可靠，氧气乙炔瓶及其放置符合规定 □ 无此项 □ (15) 室外作业无雷雨、大雾、暴风雪及六级以上大风等恶劣天气 □ 无此项 □ 其他： 作业人员：无酒后状态 □ 无疲劳作业 □ 无职业禁忌症 □ 特种作业持证上岗 □ 工器具用品用具：工器具完好 □ 安全用具完好 □ 个体防护用品完好 □ 以上各项已确认完毕，符合作业安全要求 □
5.安全告知及作业人员确认签字（作业过程危险点已经全体工作班成员识别确认，预控措施已全部落实） 确认时间： 年 月 日 时 分
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 15. 工作终结：工作班成员已全部撤离，现场已清理完毕，全部工作于 年 月 日 时 分结束。 工作负责人： 运行批准人： （在“结束日期时间”处盖“已执行”章） 16. 工作票终结： 工作票接地线____组、接地刀闸____组，已拆除接地线____组编号为__________，拉开接地刀闸____组，编号为____________；保留接地线___组编号为________，保留接地刀闸____组编号为__________，安全标示牌已收回，安全遮栏已恢复。 工作负责人： 运行批准人： 年 月 日 时 分 17. 工作票评价（由工作票签发部门、许可部门、生产技术部门、安全环保部门负责人、专业技术人员进行评价）： (1) 评价人： 年 月 日 (2) 评价人： 年 月 日 18. 备注：
电气第一种工作票 编号：______ 1. 场站（部门）：______________ 班组： ______________ 附页______张 工作负责人（监护人）：______________ 2. 工作班成员（不包括工作负责人）名单： ______________________________共____人 3. 工作内容： ______________________________ 4. 工作地点（设备双重名称）： ______________________________ 5. 计划工作时间：自_____年____月____日____时____分至____月____日____时____分 6. 工作范围示意图（红笔注明带电部位）由工作票签发人绘制（加附页）。 7. 安全措施：（内容较多时该项可加附页） 下列由工作负责人填写：本次工作应拉开断路器、隔离开关，应取下熔断器或熔丝（包括填写前已拉开断路器、隔离开关，及已取下的熔断器或熔丝） 应装接地线、应合接地刀闸（注明确切地点） 应设置遮栏、标示牌 工作地点保留带电部分和注意事项（由工作签发人填写） 8.工作票签发人签名： 签发日期： 年 月 日 时 分 9.批准工作结束时间： 年 月 日 时 分 运行批准人签名： ______________ 10. 上述必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行。 运行批准人签名： __________ 工作负责人签名： __________ 批准日期： ______年____月____日____时____分 11.工作班成员接受交代（内容详见作业风险分级管控卡）： 工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、风险及管控措施、安全注意事项、保留的带电部分，向全体工作班成员交代清楚，工作负责人、工作班成员双方在作业风险分级管控卡上确认签名。 12. 工作负责人变动： 原工作负责人______________离去，变更______________为工作负责人。 变动时间： _________年_____月_____日_____时_____分 工作票签发人：__ 运行批准人： ____ 原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电部分已全部进行交接。 原工工作负责人： __________ 现工作负责人： __________ 13. 工作班成员变更（增添、离去人员姓名，变更日期及时间），新增工作班成员必须按本票第11项要求接受工作负责人相关交代。 ________________ 新增工作班成员： 工作负责人： __________ 14. 工作票延期： 有效期延至_____年_____月_____日_____时_____分 工作票签发人签名： __________ ______年______月______日______时______分 运行批准人签名： __________ ______年______月______日______时______分 15. 检修设备需试运，工作票押回： 序号 工作票押回，检修工作停止时间 工作负责人 安全措施重新做好，再次许可开工时间 运行批准人 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 16. 工作终结： 工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 ________年____月____日____时____分终结。 工作票接地线____组、接地刀闸____组，已拆除接地线____组，编号为_______，拉开接地刀闸____组，编号为_______；保留接地线____组，编号为_______，保留接地刀闸____组，编号为_______。安全标示牌已收回，安全遮栏已恢复。 工作负责人签名： __________ ______年______月______日______时______分 运行批准人签名： __________ ______年______月______日______时______分 17. 工作票评价（由工作票签发部门、许可部门、生产技术部门、安全环保部门负责人、专业技术人员进行评价）： （1）……______________ 评价人： __________ ______年______月______日 （2）……______________ 评价人： __________ ______年______月______日 18. 备注： ______________________________
工作票评价（由工作票签发部门、许可部门、生产技术部门、安全环保部门负责人、专业技术人员进行评价）： （1）…… 评价人：________ ________年____月____日 （2）…… 评价人：________ ________年____月____日
备注：__________________________
电气第二种工作票 编号：______ 场站（部门）：__________ 工作班组：__________ 附页______张
工作负责人（监护人）：______________ 工作班成员（不包括工作负责人）名单：__________________________ 共____人
工作场所区域及设备双重名称：__________________________
计划工作时间：自____年____月____日____时____分至____年____月____日____时____分
工作条件（停电或不停电，或邻近及保留设备名称）：______________
注意事项（安全措施）：__________________________
上述必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行。 运行批准人签名：__________ 工作负责人签名：__________ 批准日期：______年____月____日____时____分
工作班成员接受交代（内容详见作业风险分级管控卡）： 工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、风险及管控措施、安全注意事项、保留的带电部分，向全体工作班成员交代清楚，工作负责人、工作班成员双方在作业风险分级管控卡上确认签名。
工作负责人变动： 原工作负责人__________离去，变更__________为工作负责人。 变动时间：______年____月____日____时____分 工作票签发人：
工作班成员变更（增添、离去人员姓名，变更日期及时间），新增工作班成员必须按本票第9项要求接受工作执行人相关交代。________________ 新增工作班成员： 工作负责人：__________
工作票延期： 有效期延至____年____月____日____时____分 工作票签发人签名：__________ ______年____月____日____时____分 运行批准人签名：__________ ______年____月____日____时____分
工作终结： 工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕。检修遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏、标示牌已恢复。全部工作于______年____月____日____时____分终结。 工作负责人签名：__________ ______年____月____日____时____分 运行批准人签名：__________ ______年____月____日____时____分
工作票评价（由工作票签发部门、许可部门、生产技术部门、安全环保部门负责人、专业技术人员进行评价）： （1）…… 评价人：________ ________年____月____日 （2）…… 评价人：________ ________年____月____日
备注：__________________________
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